killingmo,B.(1989)
緒論
    在傳統(tǒng)的精神分析心理病理學中對系統(tǒng)間沖突這個術(shù)語有了概念化的界定。這意味著人格系統(tǒng)的三個結(jié)構(gòu)---自我、本我、超我和現(xiàn)實之間的不同沖突模式。此外，這個病理學發(fā)展過程的主要模式如下：俄狄浦斯驅(qū)力@潛抑@退行@癥狀的形成。這種病理學的概念化途徑預示著一定程度的結(jié)構(gòu)分化。首先系統(tǒng)間必須相互分開，并且理應是相互沖突。其次，必須確定一個相對穩(wěn)定的自體表象和客體表象（恒常）的區(qū)分，是為了體驗三位一體的內(nèi)部集合的俄狄浦斯情境。第三，個體必須達到一定程度的結(jié)構(gòu)性發(fā)展，可以將潛抑作為主要防御機制。
    然而，特別是過去20年來，臨床經(jīng)驗和理論發(fā)展，似乎都要求修訂或至少是擴充經(jīng)典理論。首先，大量的臨床證據(jù)試圖指出在上述結(jié)構(gòu)性分化發(fā)病前，是具有病理性發(fā)作的。隨后，在病理學過程中與生命攸關(guān)的需要也并不是由驅(qū)力占據(jù)主導地位（性欲或攻擊）。還有發(fā)展的需要，如共生融合的需要或是對基本自我感覺確認的需要，在病理學現(xiàn)象中可以充當驅(qū)動力的一個獨立部分。最后，病理機制似乎并不總是像傳統(tǒng)理論中所說的，不是對兒童驅(qū)力愿望的道德指責，相反，它是一個缺失問題，在兒童的需求發(fā)展中，客體并沒有給予情感回應。
    因此在原則層面上，我們必須講兩個單獨的病理機制，即沖突和缺陷。與基于沖突的典型的病理學不同，基于缺陷的病理學的特點在于系統(tǒng)內(nèi)缺失，如自我結(jié)構(gòu)的缺陷，缺乏恒常的客體，身份彌散，分裂，以及缺乏與客體建立聯(lián)系的情感能力，即就是說，自我的結(jié)構(gòu)發(fā)展已損壞。

    擴大如上所述的精神病理學范疇，主要是由于客體關(guān)系心理學和自體心理學心理學的理論發(fā)展。顯然，這一新的視角對于以沖突概念為核心的傳統(tǒng)理論的壟斷地位作出了挑戰(zhàn)。大概來講，三個理論關(guān)于沖突的概念在當代精神分析中非常盛行：

1. 沖突被認為是從出生就開始了，最終，所有的心理病理學都是基于心靈內(nèi)部的沖突。從原則上講，精神分析作為一種治療方法應用于整個病理學的范疇。就應當是Kleinian的立場。

2. 沖突應僅限于傳統(tǒng)的系統(tǒng)間。精神分析治療也應僅限于病理基礎(chǔ)的沖突。發(fā)展缺陷屬于早期未分化的發(fā)展階段，嚴格地說不屬于具體的精神分析理論領(lǐng)域。這似乎是安娜弗洛伊德的立場。（1981年）
3. 在結(jié)構(gòu)發(fā)展的廣泛理論中，沖突的概念應輔以缺陷的概念。精神分析學以其經(jīng)典的形式不足以應付臨床實踐中遇到的一系列病理結(jié)構(gòu)，更擴展的分析技術(shù)應運而生。如果不公開表示的話，這“第三個觀點”來看，似乎蘊含了幾個當代的理論家（Gedo,1981);(Robbins,1983);(Tahka,1984)這也是目前作者的觀點。

       這三個觀點意味著，在每一個個案中，對人格結(jié)構(gòu)進行徹底的評估。分析師應該在理解病人獨一無二的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上來施展自己的治療策略，以及來闡述和應用他的干預，這樣分析師才能夠匹配這一特殊結(jié)構(gòu)。為了以穩(wěn)定的方式來完成這一任務，分析師需要用理論來詳細說明結(jié)構(gòu)的不平衡性，這是不同集合的發(fā)展固著和沖突，以及隨后發(fā)展出的組織和層次結(jié)構(gòu)。配備了這樣的理解臨床資料的手段，分析師將能夠在治療的任何時刻來針對自我的狀態(tài)，更準確的放大他的干預，或許這是一個理想的狀況，我們將永遠不會實現(xiàn)，另一方面，結(jié)構(gòu)評估和治療干預一直處于可能更加精煉的狀況，同時還有我們對二者關(guān)系的理解。

      本文的目的是雙重的。第一，討論如何概念上區(qū)分缺陷和沖突，這可能有助于更精確的對不同結(jié)構(gòu)模式的理解和治療處理，變異可能來自于病人和病人之間，以及在一個病人身上從一個時間到另一個時間，或者是從人格的一部分到人格的另一個部分。其次，討論如何擴大心理病理學的理解范疇，會影響到精神分析方法的標準。在這個角度看，將更具體的討論下面的問題：
1. 治療策略的不同是什么，是由于沖突和缺陷的區(qū)分導致的嗎？
2. 移情是如何分別受沖突和缺陷的影響的呢？
3. 在臨床資料中缺陷是如何衍生出來的？
4. 缺陷的概念是否會涉及到要修正分析的態(tài)度？

兩個治療策略
如上所述，系統(tǒng)間沖突的概念預示著在自我，本我，超我的不同等級的分化。此外，自我本身也必須產(chǎn)生分化。這包括有一定的能力：
1. 原因和外部結(jié)果的關(guān)系。
2. 自我是思想和行為的發(fā)起者。
3. 自我從其他客體和時間中脫離出來。

       鑒于這些結(jié)構(gòu)性資源，我們可以想象一個孩子能經(jīng)歷由于特定原因而發(fā)生的“壞”事情，他自己會對發(fā)生的事情做些什么，同時也知道他“并不是完全錯誤的”。自我發(fā)展到一定的水平，有能力經(jīng)歷和呈現(xiàn)原始的意愿。這就是說，自我呈現(xiàn)已經(jīng)構(gòu)成了兒童自己沖動、情緒、行為的責任的中心。這孩子，至少能在基本的幻想中考慮到自己。
      本文中使用“分析師”這個術(shù)語，即使干預技術(shù)的應用已經(jīng)超出了平常所說的標準精神分析。
      自我作為自己生命的代理，也將會有害怕自己不良意圖的部分，因此，自我將建立自欺欺人，主要是潛抑的手段，以避免找到他情緒的來源。因此，我們可以將沖突的本質(zhì)概念化----以隱藏意義的病理學為基礎(chǔ)。
     沖突和缺陷主要不同點可以用陳述有意含義來說明。因此，缺陷將涉及到原始意圖缺乏的病理學。在呈現(xiàn)因果的能力和將自我當作策略核心的能力沒有得到很好的發(fā)展的時候，不可抗拒的刺激，以及不足或剝奪性的刺激，都會導致自我被傷害。缺乏自我分化的結(jié)果導致對羞愧和內(nèi)疚的困惑及不確定感。因此，基于缺陷的病理學并不是防御自身對于不良企圖的焦慮，例如，禁止的客體-----有目的的需要，幻想和情感，這些都是沖突的例子。它所防御的是分裂干的原始焦慮，例如，個體喪失情緒和認同。

       對于治療策略和干預類別來說，沖突和缺陷的區(qū)別意味著什么呢？關(guān)于沖突病理學，分析的任務是評估自我在面對內(nèi)在客體表象的原始域情感的時候的風險，而內(nèi)在客體表象是被投射在咨詢師身上的。這預示著分析師和病人之間在一起發(fā)現(xiàn)上建立的工作聯(lián)盟，也就是一起發(fā)覺隱藏的含義。然而，隱藏的缺陷病理學，治療師并不是盡力揭露壓抑的含義，而是幫助自我體驗這個含義。這并不是將什么事情發(fā)掘出來，而是感受某些事確實是存在。

       在以物質(zhì)為基礎(chǔ)的沖突領(lǐng)域工作，分析師在調(diào)查沖突和對盡力調(diào)查自己的阻抗結(jié)合起來。治療的觀點將主要是結(jié)構(gòu)性的，以及解釋本質(zhì)性的干預是沿著模式：“在你感到害怕和內(nèi)疚的時候，你希望怎么樣呢？因此而阻止意識到的是？”即使這很不讓人高興，病人也能接收探索潛在含義的邀請，而這來源于分析師的基本助人態(tài)度。
      然而，與缺陷的派生物工作，分析師不能排除更深遠的影響，除非病人體驗到了他的基于慈善幫助行為的邀請詢問。這更可能被解釋為批判，挑釁或攻擊，這會動搖工作聯(lián)盟，在根本上對治療的持續(xù)構(gòu)成了威脅。因此，關(guān)于缺陷---基于物質(zhì)，治療師的觀點并不是一個主要的構(gòu)造圖，而是（1）更正和分離歪曲或彌散的自體表象（2）將在早年發(fā)展中并未完成的客體關(guān)系帶到結(jié)構(gòu)化中來基于此，分析師必須要做干預，不是解釋，而是一個積極的本性。

       積極干預的特點是什么呢？Cissna & Sieburg(1981)列了四點，看起來建立了概念的心理學要素：（1） 存在的要素，（2） 關(guān)系的要素，（3） 價值的要素，（4）合理經(jīng)驗的要素。積極的干預并不總是包含所有的這些要素，也許會強調(diào)其中的某一點。合理經(jīng)驗的某些東西將會在急切時間質(zhì)量上獲得證實。一個關(guān)于干預可以沿著這條線下去：“什么會讓你有好的感覺。在這樣的情景中你別無他選。你可以做的最好的就是你曾經(jīng)做的”肯定也許可以在不同邏輯和前后復雜的干預中傳遞，從簡單的陳述：“你曾經(jīng)看到了什么，如此的困惑你”到更加廣泛的重建，目的在于解開情感和認知錯誤的鏈接。

       與傳統(tǒng)的解釋不同，對于干預有許多術(shù)語，因此，Ornstein & Ornstein (1980)稱“共情的重構(gòu)—解釋”，Tahka （1984）“共情的解釋”，而其他人使用“重構(gòu)”作為另一個繼解釋后的干預的主要類別（Sandler,1984）。我建議所有的這些術(shù)語都包含在肯定性干預之中。我的觀點是這個廣泛的類別也應當包括象“包容（Bion,1962）“抱持”（Modell,1976）（Winnicontt,1965）這些術(shù)語。即使這些術(shù)語包含其他方面同時也涉及到分析師行為的一些側(cè)面，他們?nèi)匀辉谝馕渡铋L的建立經(jīng)驗品質(zhì)有巨大貢獻。當然肯定性不是依靠詞語，是會被很好的通過正確的方法無聲的傳達。

       最后，在原則層面，我們可以區(qū)分兩種治療策略：（1）意義的揭示（2）意義的建立；前者和前后沖突有主要相關(guān)，后者在前后結(jié)構(gòu)缺陷上有主要相關(guān)。揭示意義的干預種類的目的是解釋，而建立意義是有肯定性干預帶來的。

   兩個移情模式

    隨著上面所表述的模型，對于分析師來說判斷手中掌握的材料主要是基于沖突還是缺陷是一個很重要的任務。為了作出這個決定，移情的性質(zhì)會被當作一個指導方針。

    在科胡特傳統(tǒng)的區(qū)分了客體移情和自體移情（Ornstein & Ornstein）。概略的說，最早提到的移情來自于沖突而其他人則認為是來源于缺陷的派生物。然而，就當今目的而言，自體移情概念的有效性遭到了質(zhì)疑。涉及到自戀移情的三種模式，鏡像，理想，孿生（ kohud，1983）概念似乎被禁錮在與缺陷病理學相關(guān)的歪曲的客體關(guān)系的所有移情當中。例如“融合”-移情（Hedges,1983）其次，并不僅僅是移情的內(nèi)容是臨床上好奇的部分,移情的其他形式例如，一致，分化，刻板，穩(wěn)定性都會被很高的關(guān)注。這些方面，傳遞了組織結(jié)構(gòu)水平的信息，在科胡特的術(shù)語中并沒有被特殊強調(diào)。另外一個異議在于，科胡特所解釋的自體移情的概念，意味著分析師僅僅是作為結(jié)構(gòu)建筑的工具，而忽視了作為與行為或情感相關(guān)的驅(qū)力客體（Curtis,1983）最后，分析師并不僅僅作為自體表象誕生的“助產(chǎn)士”，也作為其他自我功能系類的一個模型。因此，我們需要更有涵括性的概念，在下文中我將分別用沖突移情和缺陷移情這兩個術(shù)語來陳述。

    沖突移情和缺陷移情有怎樣的不同？根據(jù)沖突中包含的結(jié)構(gòu)分化的描述來說，移情起源于沖突，將也是一個性質(zhì)的分化。沖突是我們指向早年生活經(jīng)驗時重要客體的內(nèi)在表象時所處理的沖突和情感。這些表象和不同的依附需求被無意識投射到分析師身上，并希望得到滿足。形式上，他們組成了一個整體，個別和特殊的客體表象植入在客體關(guān)系的復雜模式中。另外，他們還在現(xiàn)實原則的影響結(jié)構(gòu)下，這樣他們將不會打亂治療聯(lián)盟或者使治療情景的現(xiàn)實層面黯然失色。

    通過客體的內(nèi)化層面和“轉(zhuǎn)化”他們成為非個人的永恒結(jié)構(gòu)，個體從客體的直接表現(xiàn)和滿意中獲得相對獨立。因此，強迫的依戀客體的承認將會降低客體結(jié)構(gòu)化的積極功能。如果客體表象和客體功能的內(nèi)化沒有完成，個體或多或少都會發(fā)展出結(jié)構(gòu)化（功能化）客體關(guān)系。這是原欲缺陷的移情的本質(zhì)。不像沖突移情，缺陷移情不負責特殊的代表性內(nèi)容。它更多的是一個未發(fā)展及扭曲結(jié)構(gòu)的直接外化和重現(xiàn)。 

    原則上沖突移情的需求重復是指向客體表象的，而缺陷移情的需求重復是指向沒有被內(nèi)化的客體的。然而臨床上，缺陷結(jié)構(gòu)化在程度和范圍上有所不同。因此，當其他人在結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上“結(jié)轉(zhuǎn)”時，一個人也許仍然處在前結(jié)構(gòu)關(guān)系中，作為客體的特殊功能或方面。從治療的觀點看，我們可以說病人在缺陷移情中是一個需要客體的人，可以提供適當?shù)臈l件為修正歪曲客體表象和內(nèi)化客體功能。這是之前結(jié)構(gòu)分化發(fā)生的預處理。

    前面的討論也許留下一些印象，沖突移情和缺陷移情是不同的心理學現(xiàn)象。然而，不同更多在于概念水平而不是臨床觀察水平。根據(jù)定義，缺陷移情是關(guān)于沒有特殊客體一指向內(nèi)容的情感源頭。盡管突刺，在臨床實踐中它表現(xiàn)的也并非如此。像沖突移情一樣，缺陷移情將承擔投射到客體的含義。這一點的原因是精神生活是一個有組織的過程，是一直在發(fā)生發(fā)展的（killingmo，1985）.通過這個過程，結(jié)構(gòu)缺陷起源于早年創(chuàng)傷，在稍后沖突起源的結(jié)構(gòu)中被組織，以及由此獲得持續(xù)改變的含義。在成人身上，這個組織過程要經(jīng)歷很長一段時間一綜合復雜個性模式中的缺陷和沖突派生物部分一這很難將一個這里一個那里明顯分開。

    我所稱之的“繼發(fā)意向”可能作為一個例子。在之前的部分，原發(fā)意向的概念被介紹了，涉及到兒童經(jīng)歷自我表象的自我的根本能力，而自我表象是需要和情感的原因。這個結(jié)構(gòu)分化給認為是沖突結(jié)構(gòu)上病理學發(fā)展的預處理。然而，缺陷層次起源的病理學，也許也呈現(xiàn)了意圖的品質(zhì)----但是這里被看做是繼發(fā)現(xiàn)象。最初，兒童沒有參與創(chuàng)傷的意圖，但是作為對隨后組織的行為，他可能從其他的沖突關(guān)系中傳達了不良的意圖，目的是給困惑和可怕的經(jīng)驗以新的含義。最終，母親離開這個小男孩是可以被容忍的，因為他覺得他是一個壞孩子，而后母親才離開他而去。因此，我們會談及兩種內(nèi)疚感：（1）個體的基于自身最初的不良意圖（2）基于個體要消除困惑而樂于自我接受的不良意圖。二者的來源不同，但是在臨床水平上，他們表現(xiàn)的是如此相似并且具有可比較的動力學效應。只有通過移情的細微方面，起源的不同才可以被覺察到。

    根據(jù)組織過程試圖和發(fā)揮效用的，缺陷和沖突的不同結(jié)合就出現(xiàn)了。繼發(fā)意圖說明缺陷是如何通過沖突這個術(shù)語解釋而獲得含義的。當攻擊缺陷的派生物可能也會創(chuàng)造和發(fā)起沖突，在結(jié)構(gòu)上也沒有分化（未中和）時候，對正常父母的約束妥協(xié)，或者當先前的剝奪遺留下對客體的渴望的時候，如此強烈的渴望將不可能在相互愛的關(guān)系中獲得滿足。一般來說，結(jié)構(gòu)缺陷將會強化發(fā)展中的正常沖突。因此，俄狄浦斯時期的閹割焦慮，當個體先前的支離破碎的自我加到了這個圖畫中，就會感到完全的災難感和失敗感。

    只要動力沖突的派生物和結(jié)構(gòu)缺陷的派生物在一個復雜的模式下組織起來，他們就不會被看做是兩個獨立的部分的疊加，而是獨一無二現(xiàn)象的不同方面。這一觀點看起來與Wallerstein站在一條戰(zhàn)線上：‘對于分析的臨床材料的變化與流動，我們總是在“既\又”的這個世界中。我們穩(wěn)定的處理，在俄狄浦斯和前俄狄浦斯期間輪換工作，前者中有著連貫的自我，后者可能沒有；伴隨著退行防御和發(fā)展的固結(jié)，還有對早年創(chuàng)傷和創(chuàng)傷狀態(tài)的移情防御和阻抗御’(1983,p.564).隨著這個推理模式，沖突移情和缺陷移情的明顯區(qū)別將也被刪去。當他們都用到臨床中的時候，看起來更有相關(guān)的地方，即作為表達將一種移情同另一種移情在性質(zhì)上相區(qū)分。

 臨床意義

    缺陷和沖突區(qū)分的治療意義是使得分析師的傾聽變得尤為重要。除了放映無意識含義臨床材料外，治療師必須不斷的讓材料通過分化結(jié)構(gòu)評判的過程。當然，這并不是一個意識決定的過程。在臨床經(jīng)驗中，這是一個感知的高自動化的方式---也是構(gòu)成隨意注意的主要部分。然而，即使最有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生也很容易錯失了指向缺陷派生物的細微線索。材料的表面價值看上去似乎是沖突的組織，沖突使得分析師在很高的水平上來做干預，而這個水平是很高的，是材料組織的情感核心。通過這樣做，他不再依舊給那些不能夠從干預中獲益的病人以利用。

    就如之前所述，沖突移情情和缺陷移情作為判斷所掌握的材料可能是很有幫助的。盡管如此，還有一個問題：臨床上如何導致沖突缺陷的派生物的，什么臨床信號是治療師可以察覺的？在下文中，將會呈現(xiàn)一個簡短的治療對話。臨床舉例的目的是要突出治療干預和病人結(jié)構(gòu)水平的匹配，以及闡述缺陷移情的一些特征品質(zhì)。

    病人，28歲女性，曾因長期情感空虛和缺乏樂趣而接收治療。就她護士這個職業(yè)來說，她的功能是非常勝任的。然而，她從未有過和男人的親密關(guān)系，即使如此她還是很多女友，她們之中都沒有親密情感，并且她有持續(xù)的孤獨感。她是五個孩子中最大的，并在早年的時候就被期望著照看年輕的弟弟妹妹，然而，沒有得到任何信任和特權(quán)。她母親看起來是一個很自我中心而且不可靠的人，對她的孩子只有一點情感同時對孩子感到不滿意，特別是對病人----最年長的應當被期望像她一樣----否則，她就會突然的離開家。孩子們隨后就焦慮的等待她回家，但是并不知道這個什么時候，是否會發(fā)生。

    這個病人接受過以精神分析為導向的心理治療有三年。這個抄本源于治療階段，在這之中指出她的固結(jié)所在。一次次的咨詢中，病人不斷堅持要求分析師說出在她保持沉默的時候，對她的看法。在許多情況和不同的方式下，分析師對她堅持要求這一點進行了評論，并且鼓勵她試圖去找出這種態(tài)度所表達的要求是什么。然而這些評論，依次導致更多苛刻，逐漸被病人所體驗。以下序列被選出來說明運作的模式。

1A我邀請你，我們一起來看看在你那里發(fā)生了什么。就像丟失了這個前景一樣。
2P是的，是這樣的。我只是覺得你很厭惡我。
3A有益的東西出來了，不是嗎？畢竟，這說明你對我是多么的不確定，以及你在多大的壓力之下。因此，我們丟掉了工作前景。而我猜這在治療室之外也發(fā)生過？
4P是的，確實，但是我不在乎外面。但是這里不同，這里多有東西都將我推到了一個頂點。
5A是的，這不慣用嗎？這給了我們一個在此工作的機會。
6P是，但是這使我感覺非常不安。
7A但是你不認為讓它出來是很有效的嘛，這樣我們可以針對這個感覺來進行工作？
8P是，但是同時這可能也讓我退縮。
9A退縮？
10P是，你正在想：天啊，現(xiàn)在她總是在這里，一直展示著----她是多么遙遠！
11A你現(xiàn)在對我可以接受你。這一點還不是很確定？
12P但是事實上，你用了“邀請”這個單詞。你上次也使用了---“我邀請你”做什么。最初我并不理解什么是邀請-----你知道嘛？我不將它視為邀請。對于我，這是挑釁和攻擊---而你是用不同的方式來表達這個含義-----將軍！
13A是的，我理解。你就是這樣感受我的。
注釋：
No.1：使用邀請一詞。一個目的是讓p主動的來探索。也自然認為P有這個能力和愿意忍受不愉快，為了隨后達到更好的目標。這也暗含著自我結(jié)構(gòu)處在組織的一個復雜階段。
No.2:.P的回答反應出沒有形成所期望的有效的工作聯(lián)盟。因此，對于A來說好的意圖，在P感覺是一種惡意的行為。這是一個結(jié)構(gòu)不匹配的很清晰的例子。
No.3.然而，A并沒有覺察到對于P不再有情感的獲得。相反，通過介紹“益處”這個詞。如果再達不到更高水平的話，A希望P在獲得自我功能的時候具有機械的態(tài)度。這是，壓力變大了并且A在情感上仍然與P保持較大的距離。
No 4： P的回應幾乎是對A 尤為重要的關(guān)系的外在表達。什么都不重要了。這是P放出來的報警訊號。
No.5：盡管如此，這個信號并沒有被A接收到。通過堅持這種機械的態(tài)度（見No.3）他將自己從P 幾乎絕望的痛哭中隔離開來，P：“如果你離開我----一切都完了！”
No.6：P并沒有聽天由命。依舊試圖通過她的信息來進行突破：“你一定不能離開我！然而，“但是”這個詞表示，她的絕望已經(jīng)獲得了攻擊的味道。最終，這將對基本的治療聯(lián)盟構(gòu)成威脅。
No. 7：作為回復，A也采用了“但是”這個詞。這對加入了攻擊和內(nèi)疚的爭辯態(tài)度做了一個調(diào)節(jié)。當然，A和P的關(guān)系不再是共同合作，而變成了共同面對。
No.8：在她的回答中，P選擇了比較特殊的詞“退縮”。表面上這個聽起來是不精確的。然而，在動力學中，這個不精確的表達可能意義非常重大。這看起來作為對更嚴重的危險的一種替代---有可能是自殺----即使這個對于P來說不是意識層面的。
No .9：顯然，通過“退縮”這個溝通媒介將A迷惑了，并且使得他改變了干預水平。他現(xiàn)在避免勸阻P去共同合作，并且限制自己只提一些簡單的問題。
No.10：作為回答，P公開表示害怕被A 拋棄。
No.11 ：即使，這個詞仍然傳達了對A的一定的指責，P 的信息看起來有些成功了。A現(xiàn)在意識到P急需情感的認可。這是由于A簡單的陳述了P的體驗狀態(tài)所導致的。因此他傳達了對于P 可能的理解和感受。
No.12：越是在A要表達肯定的說明很冗長的時候，越是會降低P的張力。她現(xiàn)在可能與她自己的需要保持一定的距離，并且因此在與A的關(guān)系中感受更一致。這可以作為肯定增進自我功能的一個典型。
No.13：現(xiàn)在完全的意識到結(jié)構(gòu)的不匹配。據(jù)此，他將干預從揭露意義轉(zhuǎn)向了構(gòu)造意義。對于P 來說，是再次可以從他身上獲得情感的。

    在這段摘錄中，我們看到，對于病人現(xiàn)在的結(jié)構(gòu)化能力來說，分析師做的干預在一個過高的水平上，分析師原先期望病人帶著合作的態(tài)度加入到共同“發(fā)現(xiàn)”，但他沒有意識到真實的材料最初都是來源于缺陷，而不是來自矛盾。因此，病人，從此以后也沒有動力去發(fā)現(xiàn)任何事情。這樣的態(tài)度對她來說沒有任何精神上的真實性。她的動力表現(xiàn)在一個更加沒有分化的水平上,她需要一種存在的感覺。這種需要在那個片刻占據(jù)了整個情感中心。我們可以用一個比喻來形容病人和治療師之間的關(guān)系：病人正在敲治療師的房門，而治療師打開了二樓的窗戶。因此他無法讓病人進來。

    與病人一起探尋意義的過程意味著一個持續(xù)的，目的明確的腦力活動。然而，對于有缺陷的人來說，這樣的態(tài)度就不再有吸引力。他們對它的感受不會是令人興奮的，刺激的，或者甚至是一種冒險的感覺。從根本上，他們對它的體會會是一個沉重的負擔，人們都不愿去承擔，或是一個需要付錢的嘴皮子工作，絕望的等待著一些真正的事情發(fā)生。打比方來說，有缺陷的病人總是在等待著戈多。與此同時，我們也要強調(diào)，當我們談到“有缺陷的病人“。指的并不是他們的整個人格有缺陷，而只是由于缺陷而產(chǎn)生心理面具的那部分。甚至在一個假設(shè)的水平上，我們也無法合理的想象出一個個體在任何部分都沒有沖突。

    我們現(xiàn)在談到在本文開始之初提到的第三個問題。治療師可以利用什么線索來判斷手頭的臨床資料是最開始是基于缺陷還是沖突?在先前的討論中我們認為移情的質(zhì)變會對治療師辨別治療中的結(jié)構(gòu)水平有所幫助。就這一點而言，我們可以說上面那個例子里的治療師忽視了一些有價值的線索，如果他注意，也許會了解他面對的并不是移情的沖突，而是移情的缺失。

    回到上面的對話上來，我們可以從病人與治療師建立關(guān)系的方式中得到哪些重要的線索呢？首先，病人的要求方式索然無味卻一成不變。她既不轉(zhuǎn)換話題，也不對感情或認知有哪怕一丁點的改變。這就好像在缺弦少鍵的樂器上彈些單調(diào)的音符。也可能，這是因為缺陷而失去與客體對象更深交流的精神生活的折射。這類病人缺乏伴著成熟發(fā)展的客體關(guān)系而應該具有的豐富情感和多彩幻想。

    第二，在病人的語氣和措辭上都有一個很特別的導向。那是一種完全沒有秘密的坦白，因此只有用這種很頑固的方式才可能既表達出他的觀點，又不至于冒著承擔回到自身問題的風險。這種態(tài)度很可能是缺乏性病理狀態(tài)中原始注意力缺失的反映。它源于病人的基本感覺:她覺得她受到了不公平的對待，但這種不公平的待遇不是來自成熟的愛恨關(guān)系中某個特殊的客體，而是來自現(xiàn)實的非人化方面。

    第三，病人的這種感情在孤注一擲的希望和聽天由命之間徘徊，沒有一個中間可以緩沖的狀態(tài)。他自身這種不穩(wěn)定的狀態(tài)和他極端的情感都反映出他遇到的是對他事關(guān)重大的問題。也可能，我們看到的是在他碎片似的自我結(jié)構(gòu)之下隱藏的巨大痛苦的反映。

    最后，我們應該注意到，病人自己使用了諸如“不安全”和“攻擊”這樣的字眼來向治療師描述他和其他人的關(guān)系，這些詞語意味著比起普通人，病人在襲擊事件中的受害程度更深。誠然，有沖突的病人在向治療師描述他的人際關(guān)系時，也會使用一些消極的詞匯，但同時他的講述中卻有一種共擔責任的感覺。在潛意識中，有沖突的病人了解造成現(xiàn)在這樣的局面，他自己也有責任。很多是來源于他自己的潛意識需求。因此，在批評之前，他會先采取措施，把自己的那部分掩蓋起來。

    因此，他會在與治療師的交往中盡力去掩飾，故意用詞模糊，語焉不詳。而有缺陷的病人卻感覺不到這樣的責任，他們可能完全不做任何抵抗，而順從于受害者的角色。

    假設(shè)上面例子里的治療師能更早注意到這些提示，他該怎么做才算是合理的干預呢？也許最好的做法就是第二種。顯然，這里提到的病人不僅感覺到被拒絕，也感到強烈的不安全。她竭盡全力去確定自己的情感狀態(tài)。同時他的攻擊性也沒有完全展現(xiàn)出來。一種可行的干預方法是這樣的：“是啊，當我不回答你的時候，你有充分的理由感到不安全。這就像是在你還是個小女孩的時候，媽媽不回答，你的感覺就也會是這樣的，你竭力想知道她對你到底是怎么想的。而現(xiàn)在你覺得我就和她一樣，我也會離開你。”當然，我們不確定這樣追溯過去的干預方法就會是最好的。也許更應該根據(jù)病人的“情感私語”來選擇詞匯，從而達到臨床治療目的。然而，在原則層面上，這種干預展示了肯定化的一些相關(guān)方面：

    客體化。通過，感同身受的表達：“我能了解你心里是怎么想的”，可以使病人覺得他的感受不那么難以啟齒，而變成一種可以說出，可以與他人傾吐，最終見諸于文字的東西。

    公正化。通過說明結(jié)果—效應關(guān)系，把病人的感情狀態(tài)一個合理的自然事件情境中去理解。這樣，所有由此引發(fā)的困惑和產(chǎn)生繼發(fā)性內(nèi)疚而具有的心理負擔都會得到紓解。

    接納。通過描出過往經(jīng)歷，分析師給出他對這樣經(jīng)歷的理解。他的理解會給病人一個可信賴的印象，有人能真正理解他們。治療師在比較初級的層面上給出他的理解，也會讓病人更容易接受治療師對她的接納，而不至于內(nèi)疚或者隱瞞，而刻意渲染她內(nèi)心的自我圖像。

    肯定化干預的目標，就像是這個例子表明的那樣，一共有三個成名：（1）保持治療師的情感投入能力。（2）創(chuàng)造最佳的情感狀態(tài)，這樣治療師的共情失敗也可以起到促進內(nèi)化的作用（3）減少治療師對沖動性依賴的默許。我們也更有理由期待，它會把一個不斷提出要求的病人，轉(zhuǎn)變?yōu)殚_始審視自己需要的人。也就是說，病人通過滿足對意義的急切需求，使自我功能得到提升，并且選擇一種探究的態(tài)度----至少持續(xù)一段時間。

    近年來對缺陷精神病態(tài)著重關(guān)注導致了對肯定化技術(shù)的強調(diào)，尤其是側(cè)重在主動關(guān)注的解釋方面。但過于看重肯定的方面，也會使我們輕易將結(jié)構(gòu)復雜性看得過重。首先，正如強調(diào)過的，在成人的人格中，缺陷和沖突分別衍生出的性格特征難以相互融合，因而形成復雜的個性特質(zhì)。其次，就算病人性格的精神病態(tài)形式最開始不是基于沖突而是由于環(huán)境施加的結(jié)構(gòu)性損傷，我們在治療中也會對損傷給出客觀的解釋。事件經(jīng)過病人自己的建構(gòu)，才形成心理事實。因此，就算缺陷的部分在精神病態(tài)中占據(jù)了很大部分，也由此需要在大部分干預治療時給于肯定化的操作，但是這仍然不夠。我們還需要分析性的干預來消除阻抗，探索患者重新解釋現(xiàn)實的內(nèi)心幻想。這正如Langs說的那樣：在體會這些病人遭受到的早期創(chuàng)傷的事實時（Khan,1963）,治療師一定不能過分看重病人幻想出的，和扭曲過的關(guān)于早年經(jīng)歷的重建重塑，那里面充斥著無意識的幻想和內(nèi)投射。”（1976，P.113）第三，嬰兒期的剝奪不會一直維持在單純的缺乏狀態(tài)，等待著被滿足。失望，憤怒和復仇欲望會處于自身需要而引發(fā)改變。他們會被結(jié)構(gòu)化成為矛盾的需求，特征是患者對給予他的東西同時具有愿意接納與不愿意接納兩種情緒。

   以上提到的是一些發(fā)展的特征，它表現(xiàn)了結(jié)構(gòu)化阻抗導致了直接通往缺陷的來源。改變幼稚狀態(tài)的唯一方法，不管這種幼稚狀態(tài)究竟是基于缺陷還是基于沖突，是通過對原始創(chuàng)傷的結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)變進行分析。除了結(jié)構(gòu)性阻抗，還有動力性阻抗。在上面給出的案例中，病人竭力要求分析師的認可。因為她對母親無法共情。然而，實際比被剝奪和要求“滿足”的狀態(tài)更多。病人不斷索求的特性也含有攻擊性的成分，她認為分析師沒有足夠能力幫助她。無意識中，她把治療師認同為她媽媽。因此，通過讓治療師失敗，病人能夠成功的接納自己對母親的仇恨。如果這種攻擊性的阻抗沒有表達，也沒有向她解釋，那么就會把治療帶入一敗涂地的情況。

   關(guān)于臨床合并癥的討論，通過以上的例子，到此已經(jīng)可以得出結(jié)論。

    通過沖突/缺陷---移情的“概念透鏡”。臨床材料可以分為兩個方向。只要材料主要指向沖突方向，可以選擇的方法就是通過任何一種解釋方法來干預，揭示其中的意義。當材料指向缺陷方向時，對策就是通過某種肯定化技術(shù)在干預中結(jié)構(gòu)意義。對每一個病人，我們可以說出一個結(jié)構(gòu)性的轉(zhuǎn)折點。那也是沖突性移情消失，缺陷性移情轉(zhuǎn)變的地方。過了這一點，研究的態(tài)度就不再與病人的結(jié)構(gòu)化水平相配合，分析師也要改變對策。如果不然，他的干預就好像是作為對病人自我展示的干擾。這在上面的案例中已經(jīng)充分說明了。病人的最后一次咨詢（第12次）用平常的語句說出了他對投入態(tài)度的接納，這在其他病人那里會被體驗為一種邀請，而在這位病人看來，這是一種攻擊。病人的日常生活功能處于結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)折點之下，因此，才會有這樣的想法。

    我們也需要記住，移情的質(zhì)變也許就在結(jié)構(gòu)化轉(zhuǎn)折點附近，因此容易很快轉(zhuǎn)變。由此可見，分析師應該維持在策略化兩極位置之中的一個持續(xù)接納的狀態(tài)。經(jīng)常是，一股情感最初以沖突為基礎(chǔ)來解釋，其次，對相同的情感元素要給予肯定化的反饋. 直到最后，整個行為模式再次被解釋為是沖突的表達。這種策略上的反復反映了分別來自沖突和缺陷的材料之間密切的互動和層級結(jié)構(gòu)。

    以上說明了臨床材料策略中反復的必要性，在近期的治療說明里，我們會經(jīng)�？吹�。這些問題在新的概念性區(qū)別出現(xiàn)之前是如何解決的呢？我們有很好的理由相信許多分析師已經(jīng)在結(jié)構(gòu)性的層次上了，它們已經(jīng)脫離了病人建構(gòu)起來的中心情感層面。Z先生的兩次分析就存在這個問題（Kohout,1979）。在結(jié)構(gòu)化的層次上走的太遠，基于缺陷的影響也許不會在分析過程中體現(xiàn)，而是保持不變，甚至是更為隔離，形成一個潛在的慢性憂郁和失望。一方面，這可能是因為分析師頭腦中頑固的認為沖突的經(jīng)典概念就是精神病態(tài)的唯一解釋。另一方面，我們也有理由相信，就算在那些心理結(jié)構(gòu)有明顯缺陷的病人身上，心理分析也已經(jīng)成功完成。也許是因為好的治療師，經(jīng)典的精神分析師或者心理治療師，他們總是能讓他們的技術(shù)微妙的與缺陷/沖突混合的個體病人相配合，而沒有在治療中表達出來，或者甚至他們都沒有意識到。

    最后一個問題是：上述提到的對精神病態(tài)的理解和治療技術(shù)的進展會使我們輕視傳統(tǒng)的分析態(tài)度，或者至少去改變他嗎？分析師，如果他改變了策略，也需要改變他對病人的情感態(tài)度嗎？當基于缺陷的材料被激活，病人在需要情感支持的同時也需要抱持環(huán)境，這些都已經(jīng)包含在分析性態(tài)度中了嗎？（Modell,1976）分析師是否需要采用“溫暖”、“親密”更為共情的方式與病人建立關(guān)系？

    為什么我們提出這些問題？對經(jīng)典理論的討論和修訂目前仍在進行，這也會讓我們對分析師的態(tài)度產(chǎn)生疑惑。尤其是Kohut(1984)的最新理論架構(gòu)把所有的精神病態(tài)都解釋為自我結(jié)構(gòu)的缺陷，甚至是發(fā)展健全的成人也依賴于自我客體持續(xù)的共情性回應，這給我們的印象就是分析師也需要表現(xiàn)的像病人的自我客體一樣。也就是說，分析師扮演的是病人從原初自我客體中沒有得到---或者得到的不夠的那部分，可能是愛，贊揚或者共情。盡管在Kohut自己看來，他更傾向于認為對于缺陷性精神病態(tài)的患者，解釋是主要的干預方法。在矯正和修補缺陷的自我結(jié)構(gòu)的問題上，他的主要心理學觀點是，通過卷入，指出“供給”的方向，顯然，這樣的方式與傳統(tǒng)分析性態(tài)度背道而馳。

    把問題集中在分析性態(tài)度上，我們需要做個假設(shè)，即在促進治療進展的過程中，治療關(guān)系的質(zhì)量如何起了決定性作用。在這一關(guān)系里一個有用的概念是情感可用性（Bowlby,1973）。分析師的可用性指的是上述討論中提到的一些情境�，F(xiàn)在我們要把它放在合適的地方。通過情感可用性，分析師可以將自己未分隔的情感傳遞給病人.這就假設(shè)了這一體驗的質(zhì)量是任何變化發(fā)生的基本條件。因此，無論我們是在圍繞沖突進行工作，還是在處理缺陷衍生出的問題時，情感可用性都同樣重要。分析師需要總是能抓住感受來推進治療。然而，關(guān)系的質(zhì)量也使分析師在沖突層次上能隨時可用。而當病人在缺陷的層面上生活時，他不必隨時可用。這在上述的臨床案例中我們也可以看到。因此，經(jīng)由仔細的共情性傾聽，分析師需要抓住那些通過移情反應出的特殊客體關(guān)系，并相應調(diào)整自己的干預方法。

    把情感可用性作為起點，問題是：什么使分析師能在缺陷的層面上也保持可用？是否需要額外的愛，關(guān)照和贊許？我的意見是，答案不在于繼續(xù)滿足需要。試圖去滿足病人的需要又回到了那個假設(shè)，在成年期也可以直接觸及嬰兒期的需要。正如我們在這篇文章開始時候提到的理由，這是一個站不住腳的假設(shè)。它沒有考慮到固著在嬰兒期的需要和客體關(guān)系已經(jīng)在順利的成長發(fā)展中出現(xiàn)了復雜的結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)變。在上面提到的那個病人身上，如果分析師順應了她要求贊揚的需要，真的給她積極的評語，便會導致嚴重的并發(fā)癥。首先，因為嚴重的內(nèi)疚感，她無法在更深的層次上去接受這樣的禮物，無意識的，內(nèi)疚感會增加。其次，對這個女人來說，接受這樣的禮物其實是威脅，因為她的整個認同都是建立在“不引人注意”這個想法上。病人想要分析師現(xiàn)在肯定的正是這個“故事”，而不是讓他去識別原初 的自我客體。因此，分析師對病人給予贊揚而不是對病人處在接受狀態(tài)的恐慌給予評價，實際商行會把病人的感情距離拉遠。

    “治療師供應”看起來沒有區(qū)別清楚自我客體和在移情中扮演自我客體。治療性互動中，共情激發(fā)了咨詢師對從咨詢師從病人身上體會到的固化的自我客體的移情。然而，分析師不把自己放在嬰兒期自我客體的位置上對此回應。他要做的是肯定病人的需要---和被肯定的權(quán)利。也就是說，他給出他的共情性理解，當沒有得到希望中需要并期待的認可時是怎樣的感覺。這樣來檢查他的感受和病人的是否一致。通過準確的與病人共情，分析師觸及到有缺陷的病人內(nèi)心最迫切的需要，也就是他們需要感覺到“我是”和“我有權(quán)利去成為”。

    通過傳遞這一非常高質(zhì)量的體會，分析師就可以變得具有情感可用性，而這個過程也可以通過病人表達他的失落和他的憎恨，成功的探索他怎么把自己的感情禁錮起來，把自己從親密關(guān)系中剝離來推進治療。與此同時，這種處理自我客體移情的方式可以算的上是一種自我客體的成熟表現(xiàn)。因此，分析師既扮演了移情的自我客體，又扮演了一個新的自我客體，后者促進了自我結(jié)構(gòu)的形成。從這一成熟自我客體而來的體驗，與之前來自嬰兒期自我客體的截然相反，為病人從分析師的“最佳共情失效”中恢復自我調(diào)整的功能奠定了基礎(chǔ)。然而，這種變形的內(nèi)化與經(jīng)典精神分析理論層面上的內(nèi)化到底有否差別，還需要一些澄清�？偟膩碚f，分析師在兩種情況下都要起到更高分化程度自我態(tài)度的左右。

    因此，迄今為止，分析師態(tài)度仍然沒有什么改變�？陀^性，耐心，穩(wěn)定和容忍----這些要素都深深刻在分析性態(tài)度里---看起來它們不但在處理猶豫缺陷產(chǎn)生的問題時卓有成效，在面對沖突問題也一樣有效。不需要什么特別的或者額外的感情成分參與進來。然而，分析性態(tài)度的一個顯著不同的特征是集中在發(fā)現(xiàn)上（Schafer,1983）。根據(jù)在目前文獻中提到的徇因法，這種過分的集中對處于缺陷狀態(tài)的病人幾乎或根本沒有什么心理意義. 隨著這個技術(shù)的應用，對分析性態(tài)度的改變也勢在必行。然而，避免應用這一技術(shù)，也不是對分析性態(tài)度全盤否定。分析性態(tài)度是一個建立關(guān)系的復雜認知、情感方式，它由若干要素構(gòu)成，其中也有肯定化的部分（Schafer,1983）。因此，不管是研究性的，還是肯定化的模型，都包含在分析性態(tài)度的原則中，也需要分別給予重視。兩個模型之間是否存在某種共識，可以作為分析性態(tài)度一個更基礎(chǔ)的要素？在我看來，這樣的共同要素不但存在，而且可以表述為清晰的條目，讓病人去做。這也不是失去情感的中立性。相反，它是對病人權(quán)利更深層的尊重，讓他們可以體會到自己的要求，對自己的能力產(chǎn)生自信，認為只要有機會自己就可以做到。這種自由，這種從來不應該在治療中缺失的自由，也許是治療師可以給病人最好的支持，幫助他走上自主的道路。

    最后，關(guān)于精神分析中立性的概念是什么？分析師是要拋棄這一經(jīng)過時間考驗的分析性態(tài)度么?自 freud(1912)提出這一技術(shù)說明之后，沒有任何精神分析的原則比中立性遭到更多的誤解和曲解。首先，應該說明，中立性只是分析性態(tài)度的一部分而不是全部。其次，中立性與人類基本的同情心并不矛盾，后者更是在精神分析的整個過程都隨處可見。最后，中立性應該被看做是處理移情的方法，而不是對分析師實際情感行為的規(guī)定描述。

    最后，Hoffer（1985）提出一個觀點，中立性與目前文獻中的徇因法非常類似。據(jù)Hoffer的理論，分析師的初步目標是明確，澄清，把病人放在他的意識和無意識沖突之中. 通過這個過程，他開始脫離出來，中立性成為分析師可以觀察特殊沖突的最佳位置。因此，中立性不是對一般行為的描述，而是確認沖突的方法。實際上，共情和中立性之間是有聯(lián)系的，中立性在這里實際是分析師的對病人兩難處境和從病人角度去看待沖突的能力。因此，中立性的概念和共情實際是相輔相成的，而非針鋒相對（p.783）.Hoffer也指出，對于成人患者，他們體會的沖突常常是努力去因此隱藏“缺陷”或與自己相關(guān)的需要的感受（p.773）因此，結(jié)構(gòu)缺陷的成人患者往往在治療情境中表現(xiàn)出沖突，因此需要開始就對此進行分析。
總而言之：分析性態(tài)度是建立關(guān)系的一個復雜的認知/情感方式，由若干要素組成，所有要素都遵循同情的基本思想。我們的立場是糅合應用解釋性和肯定化的策略可以替代分析性態(tài)度，而不必輪番關(guān)注分析性態(tài)度中的不同要素。但是無論在理論上還是在臨床應用中，都沒有必要改變基本的態(tài)度。

總結(jié)

    時至今日，最具挑戰(zhàn)性的理論任務就是整合缺陷心理學和傳統(tǒng)的精神分析沖突概念。本文中我們認為這樣的整合應該在結(jié)構(gòu)化的框架中進行。依靠移情，分析師需要作出決定一份真實的臨床材料是否應該主要表達的是沖突還是缺陷。本文說明了缺陷和隨之衍生的癥狀在治療性對話中是如何表現(xiàn)的，當這些癥狀快要占上風時，分析師需要改變策略，從揭示意義到一種肯定化技術(shù)---構(gòu)建-利用的干預方式。因為結(jié)構(gòu)化水平不同病人，后者同一個病人的不同階段都會波動，分析是需要一直重復的在兩種策略之間來回游走。結(jié)論：盡管精神分析需要把精神病態(tài)和治療策略的概念做些推廣，但無需在基本治療態(tài)度上做什么改變。

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