在重癥精神病中，人格的問題顯得十分突出，一方面，一些精神分裂癥的病人在早期時(shí)就顯示出人格的問題（偏執(zhí)、固執(zhí)）、一部分情感障礙的病人也可追溯到其人際關(guān)系的膚淺，這類病人可用不同的神經(jīng)癥表現(xiàn)來加以形容，只是在精神障礙加重以后，才回憶起當(dāng)初的神經(jīng)癥癥狀已經(jīng)顯示出重癥精神病的痕跡；另一方面，一些人格障礙的病人又不同于重癥精神病的轉(zhuǎn)歸，總體來講，這些病人的癥狀不如重癥精神病那般呈退縮樣發(fā)展，而是能在有限的范圍內(nèi)維持正常，在長(zhǎng)程的心理治療之后（3年以上）出現(xiàn)成熟、好轉(zhuǎn)的跡象。臨床癥狀維持多年，一般不會(huì)向其他精神疾病轉(zhuǎn)化。1-2年精神分析治療后隨訪結(jié)果表明：初次癥狀出現(xiàn)在10歲以內(nèi)，多數(shù)病人為較晚青春期或青年人，治療效果不甚滿意，然而，5-6年之久的治療結(jié)果顯示，20歲之后的病人能夠出現(xiàn)癥狀的減輕。Stone 等對(duì)251例病人的調(diào)查表明，3/4的病人有明顯地恢復(fù)并保持了門診治療。

   McGlashan(1986)對(duì)81例邊緣性人格障礙病人的隨訪研究表明，多數(shù)病人能夠自立并能夠滿足工作的需要。，不過，在人際關(guān)系方面則出現(xiàn)兩極分化：一組能夠保持親密的親附關(guān)系，而另外一組則表現(xiàn)為疏離。自殺率約在7.6 %，比精神分裂癥或精神分裂情感障礙患者要低（14.6%，23.6%）。一般地講，邊緣性人格障礙者頭10年發(fā)生自殺的較多，30歲之后明顯下降。在早期（或甚至現(xiàn)在），這類病人常會(huì)被診斷為重癥精神病，如1950-60年提出邊緣性人格障礙（BPD）的概念時(shí)，在鑒別診斷上很多人傾向于精神分裂癥；80年代之后則認(rèn)為此病更傾向于情感性精神�。∕cGlashan, 1983; Rinsley 1981b; Stone 1980; Stone et al 1987）。Gunderson Elliott（1985）的研究表明，BPD與情感性精神病有著40-60%的重疊。在STONE的研究中，這種重疊達(dá)到69%。2/3的邊緣性人格障礙病人為女性（Grunderson, 1984)，原因主要與文化背景相關(guān)，多數(shù)男性邊緣性人格障礙的病人首先被診斷為自戀性人格或反社會(huì)性人格障礙。

     因此，我們一方面須將邊緣性人格障礙與神經(jīng)癥和神經(jīng)癥性病理人格相鑒別，在另一方面，又需與精神病，特別是精神分裂癥以及嚴(yán)重的情感性疾病相鑒別。

     即往生物取向的描述性（對(duì)癥狀和行為）診斷方法、以及與病人親屬生物特性相關(guān)的基因診斷在診斷嚴(yán)重的情感性疾病和精神分裂癥上有很大的作用，但對(duì)人格障礙的診斷仍嫌不足，

     精神分析的結(jié)構(gòu)理論提供了對(duì)人格理解新的平臺(tái)，即便是重癥精神疾病，在其病理心理上也有動(dòng)力性的含義，如哈佛大學(xué)心理系孫曉鹿博士曾描述一個(gè)診斷為兒童精神病的精神分裂癥病人時(shí)，雖然病人已經(jīng)存在著嚴(yán)重的社會(huì)功能退縮，至青春期時(shí)病人仍能夠保持與治療師多年來所建立的關(guān)系，在描述這種關(guān)系時(shí)，病人反復(fù)在手中搓捏一片小紙片，從這個(gè)動(dòng)作的解釋入手，病人終于說到：我知道自己與正常人不同，但我仍不愿意被他們象揉捏這張紙一樣，被隨意揉成一團(tuán)，然后扔掉！

    一個(gè)在中國出生并成長(zhǎng)，15歲回德國的社會(huì)精神科醫(yī)生（BINDER）說得好，我和精神病人是生活在社會(huì)的兩極之人，我們的共同特點(diǎn)就是我們是社會(huì)的異類，不屑被人理解。

     盡管結(jié)構(gòu)性診斷的理解是十分困難的，它需要足夠的臨床訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)，并要求方法上的許多技巧，但了解它，特別對(duì)于臨床上不能簡(jiǎn)單地歸于統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的一些疾病，如神經(jīng)癥、精神病的歸納十分有用。

精神結(jié)構(gòu)與人格結(jié)構(gòu)
     精神結(jié)構(gòu)是由弗洛依德于一九二三年首次使用于精神分析中的概念，在以往第一定位理論，即意識(shí)-前意識(shí)-潛意識(shí)結(jié)構(gòu)不能滿足沖突模式所呈現(xiàn)的人格特征之后，弗洛依德發(fā)展了第二定位理論，即結(jié)構(gòu)理論，它包括對(duì)精神結(jié)構(gòu)的推測(cè)：自我、超我和本我。在精神分析的自我心理學(xué)中，自我具有與以往傳統(tǒng)精神分析理論中特別不同的特點(diǎn)，那就是強(qiáng)調(diào)自我的功能，它不是如以往將重點(diǎn)放在對(duì)潛意識(shí)的關(guān)注上，只注意挖掘潛意識(shí)并以此為目的，而是強(qiáng)調(diào)“此時(shí)此地”，強(qiáng)調(diào)能夠?qū)ΜF(xiàn)在及將來發(fā)揮作用的自我功能，它包括如下的概念：1、自我是可以被慢慢被改變的、與精神過程溝通的結(jié)構(gòu)；2、自我本身是精神過程或功能；3、自我是功能和結(jié)構(gòu)激活的閾限。在這個(gè)概念之下，精神構(gòu)筑的過程是相對(duì)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，超我、自我、本我是將認(rèn)知以及自我防御機(jī)制的亞級(jí)結(jié)構(gòu)作動(dòng)力性整合的結(jié)構(gòu)。
將內(nèi)在精神結(jié)構(gòu)和驅(qū)力沖突運(yùn)用于人格障礙的病人，可在臨床上將神經(jīng)癥者、邊緣性人格障礙以及精神病者的人格障礙進(jìn)行鑒別性分析，在上述三種情況下，精神結(jié)構(gòu)作為相對(duì)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)特征在病因和直接的行為表現(xiàn)方面起著作用。除了引起疾病的基因、組織、生化，家庭，心理動(dòng)力學(xué)和心理社會(huì)學(xué)因素以外，上述所有因素都將對(duì)個(gè)體的精神結(jié)構(gòu)起影響作用，因而成為所有行為特征發(fā)展的基礎(chǔ)。

     神經(jīng)癥、邊緣性障礙（狀態(tài)）、精神病的精神組織類型主要有如下表現(xiàn)1、認(rèn)同整合完整的程度；2、通常使用防御機(jī)制的類型；3、現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)的能力。如神經(jīng)癥病人與邊緣性障礙（狀態(tài)）病人及精神病人不同，他們有著完整的認(rèn)同，神經(jīng)癥性人格結(jié)構(gòu)主要以潛抑和其他較成熟的防御機(jī)制為主。與此相反，邊緣性障礙狀態(tài)和精神病人主要以原始如分裂性防御機(jī)制為主，如一個(gè)邊緣性人格障礙的病人寫給一名著名科學(xué)家的信，信中反映出該病人極端矛盾的態(tài)度：

     我從[雜志上的一篇文章中……得悉……你在從事酒精中毒研究]……我深感震驚，任何一個(gè)像你這樣獲得良好教育得人應(yīng)當(dāng)持有這樣一種態(tài)度：你簡(jiǎn)直太失身份了，為了尋求對(duì)醉漢得酒精中毒得治療，竟然折磨軟弱無能的小貓……醉漢不希望得到治療——醉漢只能屬于、或者說應(yīng)該被遺忘在貧民窟中的智力不全的白癡。與其折磨軟弱無能的小貓，你為什么不去折磨那些醉漢呢？或者更好地竭盡你自稱崇高的努力來通過一項(xiàng)滅絕醉漢的法案呢？他們對(duì)任何人，甚至對(duì)他們自己都毫無用處，而只是公眾的負(fù)擔(dān)，應(yīng)當(dāng)在馬路是逮捕他們，把他們囚禁起來，可是他們?cè)诒O(jiān)獄中還得管飯，毒死他們是犯法的，所以只好關(guān)押起來……如果人們都是如此意志薄弱者，那么沒有這種人，這個(gè)世界就美滿多了……�！�…我最大的愿望就是你已經(jīng)為這種作法而倍遭苦難，這種苦難比你施加給小動(dòng)物或正要施加的應(yīng)大一千倍……如果你是一位顯赫的精神治療家，那就應(yīng)該是具有名人一切品質(zhì)的典范，我高興的是我正是一位不會(huì)有人給我寫信的普通人。我但愿自己能具有清醒的意識(shí)，知道我不會(huì)傷害任何生靈，而能因不會(huì)目睹那些恐怖的垂死的小貓而安然入睡——因?yàn)槲抑�道你在作完�?shí)驗(yàn)后它們是必死無疑的呵。沒有什么懲罰對(duì)你來說是過分的，我希望在我活著的時(shí)候，能從報(bào)刊上讀到你因遍體鱗傷的身軀而遭受長(zhǎng)期的煎熬之后最終死去，那時(shí)，我將長(zhǎng)時(shí)間地放聲大笑。

     在神經(jīng)癥和邊緣狀態(tài)下，現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰ΡＡ�，而此在精神病人中則受到損害。類似的結(jié)構(gòu)指征也可以作為行為以及現(xiàn)象描述的補(bǔ)充，這樣，就對(duì)精神病的鑒別診斷，特別是對(duì)嚴(yán)重的難以分類的病例提供了詳細(xì)的資料。
其他幫助鑒別邊緣性人格結(jié)構(gòu)和神經(jīng)癥病人的補(bǔ)充性指征為弱我（weak ego）非特異性表達(dá)的存在或缺如，主要是指對(duì)焦慮的忍耐性、對(duì)沖動(dòng)的控制力以及升華的能力，對(duì)于精神病的鑒別而言，初級(jí)思維過程的存在或缺如有重要的臨床意義，精神病人具有碎片樣的思維，在邊緣性人格障礙的病人中，有許多初級(jí)思維形式，但就整體而言，思維并非破碎的（邏輯雖然是不完整的），如一例邊緣性人格障礙病人給其治療師所寫的信。
呵呵，X醫(yī)生，你還記得我上次去你哪很開心嗎？哪是因?yàn)槲沂盏搅艘粭l很漂亮的絲巾，天藍(lán)色的……，這兩天我總愛躺再床上手拿著這條絲巾想，我有一雙藍(lán)色的襪子，一套藍(lán)色的衣服，一套藍(lán)色的內(nèi)衣， 等那一天我穿上它們躺在天藍(lán)色的床上， 拿一把藍(lán)色柄的刀割在自己的手腕……讓我最愛的顏色……紅顏色的血流在藍(lán)色的絲巾上……，你想 ，那場(chǎng)面有多美，多浪漫，我覺得這比我穿白色的衣服好看多了，對(duì)嗎？……生活，孩子，希望，人民幣，爸爸，背叛，偷情，不道德……，信任，同病相憐，利用，男人，女人，交易，第三者，性……，朋友，婊子……，虛偽，秘密……睡覺……，……不要說……強(qiáng)奸……不知道，所有的我都不知道……不知道……，我恨這些……殺人……笑……很快樂，……不知道，我希望我從來不知道這些，沒有見過。

      我每天都在幻想中入睡……一雙很厚很溫暖的手輕輕的輕輕的撫摩著我，沒有性，只有愛護(hù)，只有讓我安心……，讓我輕松……，快樂只有在黑暗中，在幻想中才真正的有，拜拜。

      超我的整合程度和質(zhì)量對(duì)起鑒別神經(jīng)癥與邊緣人格結(jié)構(gòu)有重要作用的預(yù)后特征的判斷方面有著重要意義。

防御機(jī)制
     為自我功能的體現(xiàn)，為其在內(nèi)在的精神世界與外在的現(xiàn)實(shí)之間所作的適應(yīng)性反映，不同的防御機(jī)制形成于個(gè)體心理發(fā)育的不同階段，最后以一定的形式固定下來，有些早期的防御機(jī)制未能進(jìn)一步被成熟的防御機(jī)制所取代，故以固著的形式存留下來，在臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的人格障礙或神經(jīng)癥，各種防御機(jī)制的形成見下。

成熟的防御機(jī)制

     這些防御機(jī)制見于10歲以后的正常個(gè)體，通常在青春期作為認(rèn)同的副產(chǎn)品產(chǎn)生，為原始良知在發(fā)展自我理想化形象的取代產(chǎn)物。它們反映了皮亞杰所提出的與青少年認(rèn)知相關(guān)的逐漸增強(qiáng)的精神整合復(fù)雜性。
成熟的防御機(jī)制有：升華（sublimation）、壓制(suppression)、參與(anticipation)、利他(altruism)、幽默(humor)，均為整合了的良知、現(xiàn)實(shí)、人際關(guān)系及個(gè)人情感，出現(xiàn)于恰當(dāng)?shù)膱?chǎng)合，在一定情況下，它們有著不同社會(huì)群體、社會(huì)階層的差別，在應(yīng)激性增加的情況下，這些機(jī)制可變?yōu)槌墒斐潭容^低的防御。 

神經(jīng)癥性防御機(jī)制

     通常見于神經(jīng)癥患者中，但也可在應(yīng)對(duì)急性的成人性應(yīng)急狀態(tài)下出現(xiàn)。使用該機(jī)制的目的在于能改變自身的感覺或本能的表達(dá)，故常以個(gè)性怪異的方式顯現(xiàn)出來。心理治療性解釋常能促使這類防御發(fā)生戲劇性的改變。
這類防御包括潛抑（repression）、置換(displacement)、反向形成(formation reaction)、理智化(intellectualization)、隔離(isolation)、合理化（文飾, rationlization）、抵消(undoing)及奇特思維(magical thinking)。

不成熟性防御機(jī)制

     常見于人格和情感性障礙的病人中。常由于受到來自人際間過于親密關(guān)系的威脅或害怕體驗(yàn)這種關(guān)系的喪失而作出的對(duì)應(yīng)急狀況的改變。其表現(xiàn)形式常為不受社會(huì)接納的錯(cuò)誤行為。一般說來，通過交談，可以達(dá)到改變的目的，但這種改變需要反復(fù)強(qiáng)化的長(zhǎng)程心理治療性解釋以及人際關(guān)系的改善（即需要治療師以更成熟的直覺的方式去發(fā)展關(guān)系）。包括非精神病性投射(non-psychotic projection);
認(rèn)同(identification)、分裂樣幻想(schizoid fantasy)、疑病癥(hypochondriasis)、被動(dòng)攻擊行為(passive-aggressive behaviour)、見諸行動(dòng)(acting-out)。 

自戀性防御機(jī)制

     這一防御機(jī)制通常見于5歲以前的幼兒，在成人的夢(mèng)境及幻想中也很常見。運(yùn)用它們可以改變現(xiàn)實(shí)，但這將使運(yùn)用者看上去與“瘋子”無異。一般而言，它們難因心理治療性的解釋而發(fā)生改變，但可因現(xiàn)實(shí)的改變（如藥物氯丙嗪或應(yīng)急環(huán)境的解除）而改變。包括妄想性投射（Delusional projection）、精神病性否認(rèn)（Psychotic denial）、歪曲（distortion）、分裂（splitting）。

結(jié)構(gòu)性問診的理論基礎(chǔ)及方式
      對(duì)邊緣性人格采用描述性的診斷會(huì)導(dǎo)致理解上誤入歧途，如不同的學(xué)者（Grinker u. a. , 1968; Gunderson und Kolb, 1978）將強(qiáng)烈的情感，特別是憤怒或/和抑郁作為邊緣人格的特征，而有時(shí)候典型的精神分裂人格和邊緣性人格障礙的病人可以不表現(xiàn)出絲毫的憤怒或抑郁，這種情形也可見于典型的邊緣性人格障礙為基礎(chǔ)的自戀性病人中。人們也常常將強(qiáng)迫性行為歸納于邊緣性的人格特征中，然而許多神經(jīng)癥性的典型癔癥病人也有強(qiáng)迫性行為。因此，在臨床上，單單使用描述性的診斷方法對(duì)于邊緣性人格障礙來說是不夠的。這種診斷局限性也見于基因方法上，目前這方面的發(fā)展尚處于初期，以后也許會(huì)有更大的發(fā)展，而現(xiàn)在基因方法對(duì)于臨床上神經(jīng)癥、精神分裂癥以及邊緣性人格障礙在癥狀上的鑒別診斷的幫助不多，這樣，結(jié)構(gòu)性方法就有可能在基因診斷和臨床表現(xiàn)之間建立理解的聯(lián)系。

      結(jié)構(gòu)性方法還有另外的好處，它可以清楚地顯露邊緣性障礙的不同癥狀，特別是暴露那些以“癥狀群”方式出現(xiàn)的病理特征。我曾在以前的工作中提到過，采用結(jié)構(gòu)性診斷的特征可以顯示邊緣性人格障礙病人的預(yù)后和其治療導(dǎo)向。客體關(guān)系和超我整合為判斷邊緣人格強(qiáng)化性心理治療預(yù)后的主要預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)。病人在精神分析性治療中發(fā)展起來的原發(fā)性移情特征以及在此情景中所采用的技術(shù)顯示了內(nèi)化的客體關(guān)系的結(jié)構(gòu)特征。我們?cè)诟�早期的研究中發(fā)現(xiàn)（Kernberg u. a. 1972），自我弱小的非精神病人對(duì)心理治療的表達(dá)類型反應(yīng)良好，而對(duì)未經(jīng)改進(jìn)的精神分析和支持的心理治療反應(yīng)不佳。

     簡(jiǎn)而言之，結(jié)構(gòu)性方法對(duì)于精神診斷中特別不易分類的病例是一種補(bǔ)充，它同時(shí)也有判斷預(yù)后和加以治療的功能。