作為診斷方法的結(jié)構(gòu)性問(wèn)診
    傳統(tǒng)的精神病問(wèn)診包括一般的醫(yī)學(xué)問(wèn)診形式，它同時(shí)用于心理和器質(zhì)性病變的病人。受到精神分析理論和實(shí)踐的影響，問(wèn)診格式逐漸轉(zhuǎn)向病人與問(wèn)診者的交互作用上來(lái)，以前多少是固定的標(biāo)準(zhǔn)化的格式逐漸為靈活的、可變性的問(wèn)題所取代，病人受其在自身沖突影響的觀點(diǎn)成為理解的重點(diǎn)，病人在現(xiàn)實(shí)中與問(wèn)診者的交往模式也在對(duì)病人人格的檢查中一并考慮。
    如果詢問(wèn)病史將注意力集中在病人的主要沖突上，所形成的張力能導(dǎo)致病人暴露其精神功能主要的防御和結(jié)構(gòu)組織，通過(guò)問(wèn)卷暴露得越來(lái)越明顯的防御，使得我們了解了病人認(rèn)同整合的程度（對(duì)自身和客體想象的整合）、主要的防御機(jī)制和現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)的功能。為了暴露這種結(jié)構(gòu)特征以利于診斷，我們將可傳統(tǒng)上用于精神病人的診斷形式與以精神分析為取向的問(wèn)診形式相結(jié)合，通過(guò)對(duì)認(rèn)同沖突、防御機(jī)制和現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)的澄清、面質(zhì)（正視）、解釋，將重點(diǎn)放在病人與治療師的交互關(guān)系上。

    澄清(clarification)：對(duì)病人所提供的所有資料中模糊的、不清楚的，迷惑的、自相矛盾的、或不理解的成分加以研究。澄清是第一個(gè)認(rèn)知步驟：所有病人所談的都將毫無(wú)例外地得到討論，通過(guò)這種方式將病呈現(xiàn)病人隱含的意義，使得病人對(duì)其不清楚的、迷惑之處有進(jìn)一步了解。澄清的目的在于：在不激惹病人的前提之下，使得意識(shí)和潛意識(shí)的材料在表層暴露。最后病人自己可以在我們面前解釋他的行為和內(nèi)在精神經(jīng)歷，并將意識(shí)和潛意識(shí)中自我意識(shí)成分與現(xiàn)在聯(lián)系起來(lái)。病人就已經(jīng)能夠面對(duì)的（他現(xiàn)在也更愿意思考）的心理現(xiàn)象的產(chǎn)生過(guò)程在更仔細(xì)的層面加以觀察。這包括“挖掘”有意義的細(xì)節(jié)，這些細(xì)節(jié)必須與無(wú)關(guān)的事物分離。

    面質(zhì)（confrontation）：指將病人的注意力吸引到一種特殊的現(xiàn)象上來(lái)的過(guò)程，使其更加清楚，使病人認(rèn)識(shí)到他在回避某些事物，而對(duì)此他必須進(jìn)一步理解。為問(wèn)卷過(guò)程的第二步，我們向病人顯示他們的資料是多么的自相矛盾和不和諧。正視意味著病人必須證明沖突功能發(fā)生交互作用觀點(diǎn)，這樣，防御的過(guò)程、矛盾的自身、客體想象以及減弱的現(xiàn)實(shí)意識(shí)將被顯現(xiàn)。首先將病人引到對(duì)交互作用的注意上來(lái)， 哪些是他/她沒有意識(shí)到并且習(xí)以為常的，而問(wèn)診者認(rèn)為是互相矛盾的、迷惑不可理解的。正視促使病人將分開體驗(yàn)并報(bào)道的意識(shí)和前意識(shí)中的資料聯(lián)系起來(lái)，問(wèn)卷者對(duì)病人有著現(xiàn)時(shí)作用的盡可能的行為含義提問(wèn)，這可以使情形在不那么退行的情況下加以顯示，特別是暴露了各種組合在一起問(wèn)題和自身概念以及自身與他人之間整合的內(nèi)在關(guān)系。反映病人正視反應(yīng)的自我意識(shí)的增強(qiáng)或者減弱以及病人將問(wèn)診者作為一種其社會(huì)意識(shí)及現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)的折射，其共情顯露無(wú)疑，最終，問(wèn)診者將交互作用中此時(shí)此刻的關(guān)系和類似與癥狀相關(guān)的其他方面的結(jié)構(gòu)性人格關(guān)聯(lián)呈現(xiàn)在病人面前，如此定義的正視需要的是鍥而不舍和耐心。正視既不是侵入病人的精神內(nèi)心，也不是使關(guān)系極端化。

    解釋(interpretation)：意思是“使潛意識(shí)的意義、來(lái)源、歷史、模式或發(fā)生精神事件的原因變?yōu)橐庾R(shí)。這一般需要多次干預(yù)”。與面質(zhì)相反，它將意識(shí)和前意識(shí)的資料與反映于此時(shí)此刻的先決的或假設(shè)的潛意識(shí)功能或動(dòng)機(jī)相聯(lián)系，對(duì)分離的自我功能（分裂的自我與客體想象）中沖突的來(lái)源加以研究，呈現(xiàn)激活的習(xí)以為常的防御動(dòng)機(jī)以及受此影響的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)。換句話說(shuō)，解釋直接指向激活為主的恐懼和沖突，正視則將人們所觀察到的現(xiàn)象聯(lián)系起來(lái)、重新再組織。解釋采取假設(shè)的方式將資料在因果和深度不同的層面加以擴(kuò)拓。問(wèn)卷者將特殊行為的現(xiàn)實(shí)功能與基本的恐懼、動(dòng)機(jī)、沖突聯(lián)系起來(lái)，從現(xiàn)實(shí)交互作用的情況出發(fā)對(duì)一般性的困難加以解釋，比如正視時(shí)，人們向病人證明，其行為代表著不信任，并盡量的讓病人意識(shí)到這種行為的含義，在這種情況下解釋即為醫(yī)生對(duì)病人說(shuō)明，他的不信任行為或恐懼可能與視醫(yī)生為“壞的”，并不能從該想法內(nèi)心解脫有關(guān)（而這是病人事先不能意識(shí)到的）。

    移情：為病人在診斷性交互作用的非測(cè)量行為中顯示出反映其與他人之間的過(guò)去的、有意義的、病理性的沖突關(guān)系在無(wú)意識(shí)中重演的傾向，代表著病人“此時(shí)此刻”與“那時(shí)那刻”的關(guān)聯(lián)障礙。如果我們證明，病人想控制診斷者并以不信任為其主要的行為方式，這就是面質(zhì)；病人將問(wèn)診者看成控制性的、嚴(yán)厲的、不近人情的、不可親近的對(duì)象，因而他/她必須有與此對(duì)象抗?fàn)幍膬A向，向病人證明此點(diǎn)為解釋；果向病人進(jìn)一步證明他/她所抗?fàn)幍臄橙耍�正是他�?nèi)在性格的代表，是出現(xiàn)在過(guò)去與其父母交互作用過(guò)程中形成的概念，此為移情。

    概括起來(lái)說(shuō)，澄清是不帶激惹的認(rèn)知性的手段，它根據(jù)所有資料提供病人意識(shí)界限的層面；面質(zhì)為根據(jù)資料將潛在的沖突和不和諧的觀念呈現(xiàn)給病人；解釋針對(duì)資料中意識(shí)層面的沖突，呈現(xiàn)潛意識(shí)的動(dòng)機(jī)和防御過(guò)程，顯示其邏輯上的矛盾之處；移情解釋則主要涉及對(duì)病人與診斷者之間現(xiàn)實(shí)的交互作用的解釋。

    整合性認(rèn)同缺乏——認(rèn)同彌散綜合癥

    從臨床上來(lái)看，認(rèn)同彌散指得是自我與重要他人概念之間的整合不良。在主觀上表現(xiàn)為慢性的、空虛而矛盾的自我檢驗(yàn)與不能整合到情緒中的矛盾性行為，對(duì)他人的檢驗(yàn)只停留在表面、膚淺和局限的范圍內(nèi)。在問(wèn)診中，問(wèn)診者明顯地感覺到病人沒有能力去發(fā)展與他人確定的交互關(guān)系，這樣，在病人那兒也就感受不到任何與他人之間的共情。

    理論上這種缺乏以自我整合缺乏和與重要的他人的整合缺乏為基礎(chǔ)：1、邊緣人格障礙的病人對(duì)自我想象和客體想象的區(qū)分能力存在，自我界限存留（即可以將自身與他人區(qū)別開來(lái)）。精神病性人格障礙則與此相反，由于退化性融和，因而自身與客體想象完全不能區(qū)分；2、與自身形象完整的神經(jīng)癥性人格結(jié)構(gòu)（好與壞整合為一體）相反，邊緣性人格障礙的病人對(duì)其好的、壞的自身及他人的區(qū)分不完整，自身與客體想象仍然停留在多層面的、互相矛盾的情感認(rèn)知想象上。3、對(duì)現(xiàn)實(shí)中自我與他人的好和壞的想象的整合缺乏可能源于這類病人早年嚴(yán)重的攻擊被激活：好的和壞的自我和客體想象實(shí)際上有助于保持“愛”和“好的”以替代“恨”和“壞的”。

    在結(jié)構(gòu)性問(wèn)卷的開始就能發(fā)現(xiàn)認(rèn)同彌散障礙的矛盾性行為和反映著矛盾行為與同樣矛盾的自我檢驗(yàn)的情感交替狀態(tài)，這樣，問(wèn)卷時(shí)從一開始就感到將病人視為一個(gè)“完整的人”是非常困難的。在嚴(yán)重的神經(jīng)癥人格病理下，人際間的行為雖然是矛盾的，然而自身與他人想象之間的界限是完整的，對(duì)于邊緣性人格障礙而言，病人對(duì)自身與他人的內(nèi)在想象之間未達(dá)成整合。
    以上面第二個(gè)例子為例，該病人有早期性虐待的創(chuàng)傷，一方面，她對(duì)男性恨之入骨，認(rèn)為，他們是導(dǎo)致她落至下賤的根源，因此，在現(xiàn)實(shí)中，她發(fā)展了同性戀的傾向，在這種關(guān)系中，她總是扮演一個(gè)帶有施虐成分的男性角色；而另一方面，她選擇了從事性工作者的角色，并努力地爭(zhēng)當(dāng)“天下第一妓”。病人并不清楚這之間存在著多么大的矛盾，相反，她為自己不能達(dá)到別的性工作者能夠達(dá)到的魅力而無(wú)比嫉妒。