Wolfgang Merkle, Frankfurt

 一、癥狀的起源與意義

神經(jīng)癥性癥狀總是起源于患者過(guò)去的生活，并在當(dāng)前生活中通過(guò)重復(fù)和沖突性強(qiáng)化而顯現(xiàn)出來(lái)。對(duì)患者既往生活的探查能夠幫助我們從心理起源和心理動(dòng)力關(guān)系的角度去加以理解。

癥狀的原因通常很難被患者的意識(shí)層面所認(rèn)識(shí)。而患者對(duì)潛意識(shí)沖突與癥狀的關(guān)系往往有許多不同層面的理解。 有時(shí)——特別是心身疾病的患者——咨詢中最困難的一步就是讓患者相信軀體癥狀與自己的生活、沖突或喪失有關(guān)，而不是身體上的損害。

在那些顯示出癥狀結(jié)構(gòu)堅(jiān)固的案例中，我們能夠發(fā)現(xiàn)這樣一種過(guò)程，即癥狀發(fā)生的原發(fā)條件和繼發(fā)動(dòng)機(jī)混合在一起，一直很難區(qū)分。

對(duì)神經(jīng)癥患者而言，癥狀意義并不像軀體化的患者那樣隱匿。 

在《壓抑、癥狀與焦慮》(1926d, p.98)一書中 Freud寫道：“但是，通常結(jié)局會(huì)有所不同。最初的壓抑行動(dòng)之后隨之而來(lái)的是乏味冗長(zhǎng)的結(jié)果，針對(duì)本能沖動(dòng)的抗?fàn)庌D(zhuǎn)變?yōu)獒槍?duì)癥狀的漫長(zhǎng)斗爭(zhēng)�！�

軀體癥狀時(shí)常是內(nèi)心痛苦的伴隨產(chǎn)物，而沒(méi)有自身的意義（比如恐懼通常伴隨著出汗、心悸等等）。毫無(wú)疑問(wèn)，這些軀體癥狀對(duì)于患者痛楚的發(fā)展起著至關(guān)重要的作用：

對(duì)于邊緣性患者或所有的人格障礙患者來(lái)說(shuō)，癥狀更多表現(xiàn)為行為障礙，對(duì)其含義推敲也更為困難和費(fèi)力，需要通過(guò)對(duì)反移情和付諸行動(dòng)的解釋來(lái)實(shí)現(xiàn)。有時(shí)候我們需要在住院的設(shè)置環(huán)境中通過(guò)分析患者在病房中表現(xiàn)出來(lái)的不同移情來(lái)探查并整合患者分裂的客體。

應(yīng)當(dāng)一直將癥狀當(dāng)作是患者為了避免可能的更糟糕的狀況（比如無(wú)助感或無(wú)法承受的情況）降臨在自己身上而創(chuàng)造出來(lái)的。所以，癥狀在一開(kāi)始不但有助于患者應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷或沖突造成的困難處境，同時(shí)還顯示或隱藏了患者對(duì)依靠的需要和愿望。

癥狀可能是試圖避免與愛(ài)恨交加的客體的分離（因?yàn)榕c維持關(guān)系的不愉快相比，分離顯得更為艱難）。比如，疼痛的一個(gè)重要功能是在親密或疏遠(yuǎn)的層面上調(diào)節(jié)關(guān)系或者調(diào)節(jié)兩人關(guān)系中的主次。 

癥狀可能是試圖避免精神病、孤獨(dú)或抑郁。如果你能夠具體地描述自己的癥狀，比如疼痛的腿，這樣便是一種有形的危險(xiǎn)而非含糊不清的無(wú)助感或內(nèi)心的感覺(jué)。

對(duì)于心身疾病患者，審視癥狀的方法可能和神經(jīng)癥患者有所不同。因?yàn)樗麄兊陌Y狀可能是針對(duì)應(yīng)激的非特異性伴隨產(chǎn)物，依賴具體的器官作為輔助抵抗的場(chǎng)所（性格因素）。

在一開(kāi)始就將癥狀的起源局限在癔癥性癥狀起源的模式上是不恰當(dāng)?shù)�。正�?/span>Freud所補(bǔ)充的，那些符合生物賦予模式的個(gè)體癥狀是有身體結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)的。Alexander (1935 p. 505),寫道：“試圖從心理學(xué)角度來(lái)解釋作為器質(zhì)性過(guò)程結(jié)果的器質(zhì)性癥狀是一種技術(shù)上的錯(cuò)誤�！边@與Freud關(guān)于軀體紊亂不能通過(guò)象征來(lái)解釋是一致的(Freud 1910i, p. 217)。

 

二、癥狀以及安排患者接受心理咨詢的方法

 

只表現(xiàn)為軀體癥狀的患者，比如軀體形式主訴或心身癥狀主訴的患者通常會(huì)在發(fā)病后過(guò)了很久才會(huì)接受精神分析性咨詢。通常的時(shí)間是5年。

Thomä et Kächele這樣描述到： 

“一方面，同樣的焦慮癔癥癥狀表現(xiàn)為‘功能性綜合征’，這一微妙的診斷不斷地對(duì)使用藥物施加壓力。深受病痛困擾患者—他完全不清楚自身的癥狀是潛意識(shí)情緒的表達(dá)—堅(jiān)持要求內(nèi)科醫(yī)師重復(fù)做診斷性檢查以排除可能的隱藏的惡性疾病�！�

通常這些檢查的結(jié)論會(huì)發(fā)現(xiàn)一些無(wú)臨床意義的指標(biāo)異常。由于其意義含糊，反而成為了新的內(nèi)心騷動(dòng)的來(lái)源，并導(dǎo)致那些對(duì)于減輕患者的神經(jīng)癥性焦慮完全沒(méi)有幫助的措施。確切的原因是這種焦慮的固定化以及無(wú)助感、無(wú)望感以及焦慮情緒相互強(qiáng)化的惡性循環(huán)的形成(Thomä, Kächele 1992 S.381)。

所以我們必須設(shè)法讓患者接受一種恰當(dāng)?shù)模?span style="font-weight: bold;">心理咨詢性的）咨詢。也就是說(shuō)我們需要巧妙的技術(shù)去接近患者過(guò)去生活中的缺陷。我們必須向患者提供我們的共情能力，以幫助他們接近那早先開(kāi)始壓抑過(guò)程的病態(tài)情境中的最初的痛楚。由于與攻擊者相認(rèn)同的防御機(jī)制的存在，他們失去了對(duì)自身的痛楚（通常是過(guò)去史中經(jīng)歷雙親的暴力）報(bào)以同情的能力。

 

三、癥狀在過(guò)去百年中的變化

 

在過(guò)去的一個(gè)世紀(jì)中，癥狀已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化，從以往的癔癥或轉(zhuǎn)換性癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌麅?nèi)容。這類變化可以被視為試圖將癥狀的含義隱藏在公眾對(duì)神經(jīng)癥癥狀背景的一般理解程度之后。此外，在那些神經(jīng)癥患者的共同癥狀中我們能夠看到實(shí)際社會(huì)中的沖突主題。因此我們會(huì)遇到更多像耗竭綜合征，纖維肌痛綜合征、慢性疲勞綜合征、多動(dòng)注意缺陷和化學(xué)物質(zhì)過(guò)敏癥之類的疾病。

這些疾病都很常見(jiàn)，并會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)生去尋找患者病痛的真正原因，而只將目光停留在訊在軀體原因上。

 

四、癥狀是解決潛意識(shí)沖突的一種嘗試

 

癥狀是自我在面對(duì)創(chuàng)傷、誘惑或者極度失望的情景時(shí)為了避免無(wú)法忍受的內(nèi)心沖突帶來(lái)的損害而采取的限制措施。

Kächele (2008, S.106)寫道：“癔癥中必然出現(xiàn)的是妥協(xié)的達(dá)成，使得兩種截然相對(duì)的趨向（驅(qū)力與超我）能夠同時(shí)得到表達(dá)——這是個(gè)一石二鳥的方法；這樣兩種相對(duì)的趨向都各自得到了滿足，雖然通常的意圖是建立在兩極之間建立一定程度的邏輯聯(lián)系（通常是與所有的邏輯相悖的）�！� 

癥狀是心理過(guò)程特定程序的結(jié)果。

壓抑的機(jī)制是否等同于癥狀形成的機(jī)制？

癥狀形成不單單是被壓抑的內(nèi)容以置換或達(dá)成妥協(xié)的形式的回歸，更是反應(yīng)的形成 (Laplanche, J. Pontalis J.-B. 1982, S.490)。

神經(jīng)癥癥狀可以被看作保護(hù)個(gè)體免于在意識(shí)層面體驗(yàn)到悲傷痛苦的心理內(nèi)容的最后手段。

Freud’s (1926d, p. 144)關(guān)于癥狀形成的理論：

“既然我們已經(jīng)將焦慮的產(chǎn)生追溯到危險(xiǎn)的情景，我們更可以說(shuō)癥狀是為了將自我從危險(xiǎn)的情景中轉(zhuǎn)移出去而產(chǎn)生的�！�

癥狀可以作為一種強(qiáng)迫性重復(fù)來(lái)克服無(wú)法被消化的創(chuàng)傷：

被動(dòng)體驗(yàn)到創(chuàng)傷的自我現(xiàn)在以一種弱化的形式主動(dòng)重復(fù)，期望能夠控制整個(gè)過(guò)程。可以確定的是兒童以這種在游戲中重現(xiàn)的方式來(lái)處理所遭受的痛苦影響。在這種由被動(dòng)向主動(dòng)的轉(zhuǎn)變中他們?cè)噲D控制內(nèi)心體驗(yàn)。(Freud 1926d, p. 167)

通過(guò)將潛意識(shí)的內(nèi)容帶入意識(shí)，我們搬開(kāi)了壓抑，移走了癥狀形成的前提，將病態(tài)沖突轉(zhuǎn)變?yōu)楦�普通的形式，以便找到解決方法。我們所能帶給患者的就是這種單純的內(nèi)心變化：所帶來(lái)的變化程度是衡量我們提供的幫助的標(biāo)準(zhǔn)。如果壓抑（以及類似的心理過(guò)程）不能被抵消，我們就無(wú)法對(duì)咨詢抱有期望。 (Freud 1916/17, p. 435).

分析師需要特別關(guān)注在治療情景內(nèi)外對(duì)癥狀有維持作用的因素。這些對(duì)發(fā)現(xiàn)癥狀的意義以及價(jià)值（原發(fā)與繼發(fā)獲益）非常有幫助。

 

五、癥狀與創(chuàng)傷的聯(lián)系

 

Thomä and Kächele (1992, S. 461)總結(jié)了有關(guān)癥狀的精神分析理論：

假設(shè)1: 癥狀是不被許可的和被壓抑的愿望以置換和外去的形式得到滿足；

假設(shè) 2: 人們?cè)噲D通過(guò)癥狀來(lái)應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷情景；

假設(shè) 3:人們潛意識(shí)地通過(guò)自己的癥狀來(lái)掩蓋自己潛意識(shí)的和病態(tài)的想法。

 

在Freud研究工作的第一階段，他確信每個(gè)患者在童年早期都存在著真實(shí)的創(chuàng)傷情景（多數(shù)與性有關(guān)）。之后他越來(lái)越深信是患者的幻想與愿望導(dǎo)致了創(chuàng)傷。

在過(guò)去的數(shù)十年里，神經(jīng)癥與心身疾病患者存在真實(shí)創(chuàng)傷的案例被發(fā)現(xiàn)的越來(lái)越多。誘惑不單是存在于兒童的想象之中，而是確實(shí)存在著高比例的暴力（性或軀體的）。Freud關(guān)于創(chuàng)傷是現(xiàn)實(shí)存在還是兒童的想象并沒(méi)有差別的觀點(diǎn)已經(jīng)被新近有關(guān)真實(shí)創(chuàng)傷對(duì)人格結(jié)構(gòu)與自體影響的研究推翻。

 

當(dāng)然，這種創(chuàng)傷并非是兒童期的單個(gè)創(chuàng)傷，而是重復(fù)或持續(xù)行的創(chuàng)傷，并在當(dāng)前被某些事件所重新激活，而這些事件并不被患者的意識(shí)當(dāng)作是一個(gè)重要事件。創(chuàng)傷情景常常是患者自己在潛意識(shí)中重建，以便更好地控制（強(qiáng)迫性重復(fù)）。

 

Freud (1895c, S.287-288)寫道：“我們不能期望疾病的核心只有一個(gè)創(chuàng)傷以及和一個(gè)病態(tài)信念，我們必須準(zhǔn)備好面對(duì)一系列的創(chuàng)傷和一連串的病態(tài)想法”

當(dāng)我們對(duì)患者的病痛有了一個(gè)整體的了解之后，就需要將癥狀與創(chuàng)傷聯(lián)系起來(lái)：

“分析師應(yīng)當(dāng)能夠描述神經(jīng)癥或心身癥狀的發(fā)展以及導(dǎo)致癥狀持續(xù)的因素。其核心是對(duì)心理沖突的描述，尤其是他們的潛意識(shí)成分和神經(jīng)癥性妥協(xié)和癥狀之后的發(fā)展。此外，分析師必須描述癥狀是在哪個(gè)時(shí)刻變得明顯的，以及最初的起源之后有哪些維持因素” (Thomä and Kächele 1989, S. 240)

 

六、 癥狀與治療（過(guò)程、洞察力、置換、負(fù)性治療反應(yīng)……）

 

治療師的干預(yù)帶來(lái)的癥狀上的變化是描述精神分析咨詢過(guò)程中重點(diǎn)所在。

另一方面，關(guān)注的重點(diǎn)從癥狀轉(zhuǎn)為心理機(jī)制，這是Freud跳出描述性精神病力學(xué)的決定性的一步。

有時(shí)，對(duì)于適合治療的患者描述被概括為“嚴(yán)重的需要治療，但又足夠健康以承受治療”。但Freud對(duì)疾病的嚴(yán)重程度并沒(méi)有限制。相反，他指出：

“精神分析性治療是為了那些與現(xiàn)實(shí)格格不入的患者準(zhǔn)備的” (1905 a, p. 263).

治療中癥狀是符合變化的？

Freud告訴我們：治療工作的第一階段是通過(guò)從癥狀中釋放力比多來(lái)產(chǎn)生移情，第二階段是為新的客體——治療師而努力。(1916/17, p.455).

然而，我們不能想當(dāng)然地以為我們的患者都帶著良好的動(dòng)機(jī)來(lái)尋求治療，并且對(duì)自身癥狀與生活中的問(wèn)題、沖突之間的關(guān)系有著清晰的洞察，比如對(duì)自己的疾病早已有了符合精神分析要求的洞察力(Thomä und Kächele (1992, S.179)。

Freud指出的5種阻抗形式之一就是自我的阻抗，即“從疾病中獲益，其基礎(chǔ)是將癥狀同化如自我”。這樣，癥狀就變成與自我相和諧的，并且很難讓患者放棄。

Brenner (1976, p.58)告訴我們“對(duì)于要確認(rèn)解釋以及作為基礎(chǔ)的假設(shè)的正確性，癥狀的改善是一個(gè)必要的條件，雖然并非充分條件�！�

這是相當(dāng)正確的，Freud也持有類似的觀點(diǎn)：

“廢除”或者“銷毀”(Freud 1905e, p. 117)移情性神經(jīng)癥將會(huì)——其實(shí)是必須——導(dǎo)致癥狀的消除。就像Freud之后指出的(1916/17, p.453)，當(dāng)移情被“切割”或“清除”，這樣的內(nèi)在變化將必然促使治療的成功。

另一方面，如果在確實(shí)消除了移情之后出現(xiàn)癥狀的惡化也有重要意義，Freud認(rèn)為這種不服從或者否認(rèn)的行為是表達(dá)了獨(dú)立的愿望。

 

有關(guān)治療中癥狀的置換（displacement）一直是一個(gè)有趣的話題：

根據(jù)精神分析理論，癥狀的置換只有在導(dǎo)致癥狀產(chǎn)生的重要條件無(wú)法通過(guò)治療克服，并持續(xù)產(chǎn)生影響時(shí)才會(huì)發(fā)生。

心理動(dòng)力學(xué)派與行為治療學(xué)派之間對(duì)于癥狀的改變一種存在爭(zhēng)論。

精神分析在操作中忽略了病程的維度和疾病的繼發(fā)獲益，以及他們對(duì)潛在初始條件的影響。由于所有的神經(jīng)癥癥狀都是由多重因素決定的，通常從眾多條件中消除一個(gè)就足夠了。癥狀改變的問(wèn)題實(shí)際上就是是否可能預(yù)測(cè)在何種條件下構(gòu)型能夠從潛伏狀態(tài)變?yōu)榛钴S狀態(tài)或者確定一連串相關(guān)的條件是否被阻斷了。(Thomä and Kächele 1992, 410)

 

治療中癥狀還可能有另一種變化：

這樣的患者不單是無(wú)法忍受任何的贊揚(yáng)或欣賞，而且他們還對(duì)治療的進(jìn)展作出相反的回應(yīng)。每一個(gè)局部的結(jié)局都應(yīng)該指向結(jié)果，其他患者也確實(shí)是這樣。當(dāng)別的患者癥狀改善或暫時(shí)中止，這些患者反而疾病惡化，他們?cè)谥委熤性絹?lái)越糟而非好轉(zhuǎn)。他們的這種表現(xiàn)被稱為“負(fù)性治療反應(yīng)”。(Freud 1923b, p.49)

 

七、治療：什么樣的痛苦需要治療是否有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)？

 

雖然在分析性思考時(shí)體驗(yàn)既往的痛苦是分析過(guò)程的一個(gè)必須前提，這樣才能激發(fā)患者去思索和解決問(wèn)題，這樣即便是使用精神科藥物來(lái)減輕癥狀也是遭到質(zhì)疑的。但如今人們開(kāi)始批判痛苦對(duì)于精神分析治療是否是必須的。

Freud告訴我們：本能的驅(qū)力是不可缺少的，試圖削減它會(huì)危及我們的目標(biāo)——讓患者恢復(fù)健康……

雖然聽(tīng)上去很殘酷，我們必須了解患者的痛楚，在一定程度上有著它的作用，并不會(huì)早早地完結(jié)。 (Freud 1919a, pp. 162-163)

痛楚當(dāng)然在一些時(shí)候有助于激勵(lì)患者尋求幫助、尋求治療，但患者的癥狀很快會(huì)消失，而只有患者的興趣是支持其繼續(xù)精神分析的關(guān)鍵。 另一方面，過(guò)于嚴(yán)重的癥狀，比如疼痛或抑郁癥狀會(huì)妨礙患者進(jìn)行精神分析性的思考。

我們還了解，癥狀在患者的病程中并非一直保持著其最初出現(xiàn)時(shí)的意義，但它們通過(guò)行為強(qiáng)化、關(guān)系固定或疾病繼發(fā)獲益而獲得了自己的生命，或者完全失去了意義，所以在當(dāng)前探究他們的潛意識(shí)背景變得對(duì)治療毫無(wú)幫助。

 

 

參考文獻(xiàn)

 

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