【原選編者按】作者提供了一位36歲的、具有抑郁和歇斯底里特質(zhì)的女性患者的臨床材料，她的個(gè)人史表明她的性心理處于前生殖器期。這個(gè)病例用于說明某種臨床解釋可使俄狄浦斯期的移情發(fā)生改變，以達(dá)到精神分析的目的。作者還描述了一些治療過程中的、涉及某些行為變化和離散人格結(jié)構(gòu)改變的精神分析解釋。

精神分析臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)是通過語言的中介，使經(jīng)驗(yàn)和情感的聯(lián)系成為可能。對(duì)痛苦的患者而言，觀念和感情的言語交流減輕了其緊張感，拓寬了被痛苦扭曲的世界的界線。在其溝通的概念從催眠轉(zhuǎn)向自由聯(lián)想后，F(xiàn)reud所做的只是從會(huì)談（這是臨床日常工作的一部分）轉(zhuǎn)到科學(xué)的方法及治療師處于觀察者的位置，這使他能著手從事無意識(shí)的研究。

一旦精神分析的理論和方法基礎(chǔ)奠定，隨之而來的認(rèn)識(shí)論的問題便是確認(rèn)由這方法產(chǎn)生的變化和結(jié)果。Freud自己 (1895) 提出了許多可能出現(xiàn)的、不同類型的變化。在他的第一部和Breuer合寫的精神分析著作《癔癥研究》中，他對(duì)分析的方法作了一定的闡述：但是你將能讓自己確信，如果我們成功地把你的歇斯底里的哀痛變換為普通人的不快，你將有許多收獲。當(dāng)精神生活已經(jīng)恢復(fù)健康，你將被更好地武裝起來，而能抵御不幸 (p.305)。

現(xiàn)在許多分析治療的目標(biāo)就是尋找治療干預(yù)中的改變；改變的涵義覆蓋寬泛的范圍：從癥狀的消除和性格變異的調(diào)整改進(jìn)，到情感生活的提高豐富，還有自覺能力和適應(yīng)人際、工作關(guān)系能力的發(fā)展。大多數(shù)這些改變?cè)谥委熽P(guān)系的過程中發(fā)生，主要在移情－反移情領(lǐng)域中。

在描述對(duì)一個(gè)成年婦女治療早期階段的一些要點(diǎn)和我的精神分析干預(yù)后，我將說明一些由分析初期產(chǎn)生的改變。在方括號(hào)[ ]里的材料包含著技術(shù)筆記和病人的反映。 

臨床簡述

顯然，她很焦慮，和幾天前她要求咨詢時(shí)電話里的聲音一樣，N，一位謹(jǐn)慎小心、富于魅力的36歲婦女，坐在我的對(duì)面，以一種矯飾的語氣，告訴我她的婚姻問題和她對(duì)丈夫的敵意。她處于焦慮狀態(tài)已經(jīng)有幾個(gè)月了，她的心境起伏不定，她認(rèn)為她的生命已停滯。她感到十分脆弱，好像生活在封閉的蛋殼里。所有從前使她滿足的、有趣的東西已逐漸地消失；她已限制她的社交生活，并辭掉自己那份實(shí)驗(yàn)室助手的工作。雖然她人還和丈夫及她那兩個(gè)十來歲的女兒在一起，但她的心感到孤獨(dú)，好像她活在別處，常心不在焉，悶悶不樂，感到緊張。平常統(tǒng)領(lǐng)她生活的價(jià)值模式已在二年前坍塌，她在那時(shí)開始有找個(gè)情人玩玩的想法。她在童年時(shí)就認(rèn)識(shí)的一些人中找到了兩個(gè)離婚的男人和一個(gè)單身漢，但是這幾個(gè)人都不能讓她感到舒服。他們似乎都不能吸引她，她最終已經(jīng)感到厭倦；這些人不過是消遣品而已。一年后她和一個(gè)已婚男人有了些瓜葛，那人比她大兩歲，同樣她也不愛那人。然而，她提到在那種關(guān)系中，有些東西是被禁止的和可引起焦慮的，這是她無法用言語表達(dá)的，有時(shí)在肉體上有時(shí)在情感上吸引她，驅(qū)使她保持著雙重關(guān)系，一面要面對(duì)自己的內(nèi)疚，一面害怕丈夫發(fā)現(xiàn)她的不忠。

她然后向我描述了一些以前她家庭傳統(tǒng)情感氛圍的細(xì)節(jié)：17歲時(shí)，在社會(huì)和家庭常規(guī)的壓力下，她結(jié)了婚，卻不愛未婚夫。她好像是順便提到：“當(dāng)我7歲時(shí)，我的父親死了�！蔽野察o且全神貫注地聽她訴說。她在椅子上挪了一下，靠在椅背上，飛快地瞟了一眼咨詢室，并且我能看出她已平靜下來。她告訴我她已經(jīng)讓一位同事為她分析有三年了，但是一年前因?yàn)樗�的丈夫反�?duì)而結(jié)束，他現(xiàn)在同意她來治療。然后她敘述了一系列家庭的事，她認(rèn)為她的焦慮有一部分應(yīng)歸因于此：父親死后，五個(gè)兄弟姐妹 (她在中間，有兩個(gè)哥哥和兩個(gè)妹妹)集結(jié)在母親的周圍，由于母親的公正和誠實(shí)，她的形象被極大程度地理想化了，被認(rèn)為是值得孩子們效仿的典范。

這樣，家庭成員的關(guān)系就象是緊緊地焊接在一起一樣，家庭總是流露出對(duì)非核心成員的排斥感，這顯然讓三個(gè)女兒的丈夫感到苦惱。

作為回應(yīng)，我告訴她我感到好像她把自己放在“中立” （in the middle）的位置上，對(duì)于所有人和情形都這樣，以便于“和所有人保持好關(guān)系”。[在進(jìn)入我的診室時(shí)，她自然地坐在房間正中的椅子上。]

她保持沉默，顯出一種驚訝的姿勢。“我從沒有那樣想過，”她回答�！拔蚁肽闶钦�確的。我已時(shí)常發(fā)現(xiàn)自己處在所有要做的事的中間。我想被分析和完成我的分析。我不想繼續(xù)這樣生活在中間。我感到非常憂慮�！�

我告訴她在下面的一個(gè)半月中，我僅僅能和她一星期會(huì)談一次，在此期間我能得到更多關(guān)于她生活史和問題的信息，稍后我將能把會(huì)談的次數(shù)增加四次。

評(píng)論 1

分析的最初幾次會(huì)談構(gòu)成了一個(gè)理想的空間，使病人的核心問題得以呈現(xiàn)，同時(shí)，他們對(duì)治療絢麗的幻想也顯露出來。從技術(shù)上說，治療初期是工作聯(lián)盟 (working alliance) (Greenson, 1967, p.60)，治療聯(lián)盟(therapeutic alliance) (Sandler et al., 1973, p.25)或病人―分析者匹配關(guān)系(patient-analyst match) (Kantrowitz, 1986, pp.273) 的奠基階段。

這時(shí)期分析者的活動(dòng)通常限制在一定范圍內(nèi)，主要由對(duì)質(zhì)性的干預(yù)或探查性問題組成。

在現(xiàn)在的這個(gè)病例中，我向 N指出了對(duì)我來說是明擺著的事，但卻是令她感到驚訝的。這使她接受分析的愿望和她個(gè)性中引誘他人的成分聯(lián)合起來，建立了初始的工作關(guān)系，雖然是很脆弱的。

在我面前的是這樣一位患者，從她的年齡來說，她是處于“中年危機(jī)”。在她結(jié)婚二十年后，她的孩子的青春期表現(xiàn)和她的“中年危機(jī)”在表面上是一致的：新的煩惱和焦慮，源于無組織的、原始的核心沖動(dòng)。也和她未解決的、隔離的（dissociated）對(duì)父親的悲哀有關(guān)。她在試著反叛和質(zhì)疑許多她的傳統(tǒng)價(jià)值和習(xí)俗，為何她必須設(shè)法在她自己和她早熟的、年輕的婚姻之間保持不穩(wěn)定的平衡，但是，她代謝失調(diào)的神經(jīng)癥使她宣泄（act out）自己的沖動(dòng)，因?yàn)樗�不能使用升華機(jī)制。

她的沖突提示了存在自我的缺陷，這種缺陷的最深的病態(tài)表現(xiàn)是隱藏在客體關(guān)系中，同時(shí)常表現(xiàn)出婚姻的沖突、不適應(yīng)感和不和諧感，特別是那些童年失去異性父母的孩子(Remus, 1965)。

治療開始時(shí)，便發(fā)現(xiàn)她有一種形成穩(wěn)定的治療關(guān)系的愿望；同時(shí)她從開始就顯示誘惑的態(tài)度，起初是小心翼翼的，后來就變得公開了，這不過是在重復(fù)她早先的和已婚男人宣泄的移情。俄狄浦斯三角(oedipal triangle)的無意識(shí)的結(jié)構(gòu)(這是帶有創(chuàng)傷性的，并由父親的死亡打斷)，勸誘她強(qiáng)迫性的宣泄(act out)和帶精神病色彩地渴望重新獲得死去的父親。

因此她嘗試用早熟的、年輕婚姻來填補(bǔ)喪失親人的空虛，直到如今，她還懷著這樣的幻想：她將找到給她情感安慰的男朋友，這個(gè)男人會(huì)填滿她的空虛。

分離(Dissociation) 是臨床相的主要防御機(jī)制，它的作用是抵抗她兒童時(shí)期主要幻想性客體喪失造成的自戀性創(chuàng)傷。這種沖突的衍生物表現(xiàn)在分析治療開始時(shí)，她企圖把分析者變成其同謀，試著引誘他，用她那使人愉快的個(gè)性和良好教養(yǎng)，得體的舉止和聰敏，這一切都是為了確定她所作的行為是正確的，并讓她從她的傷害中“解放”出來。

會(huì)談材料

幾個(gè)月以后，隨著分析時(shí)間確定為每星期四次和指示材料日益明朗，她告訴我下列事件：在一次家庭聚會(huì)時(shí)，她感到非�？鞓�，因?yàn)樗�激情蕩漾地和她的一個(gè)兄弟跳舞，她確定每個(gè)人看見后都會(huì)感到刺激的。特別是對(duì)她丈夫而言，他帶著點(diǎn)妒忌和憤怒提前離開了。N在絕望中去尋找他，帶著可怕的幻想：可能她找到他時(shí)他已死了。

在高度焦慮的狀態(tài)中，她含著眼淚問我她該做什么；這是危急的情形，她不能允許分析師有時(shí)間考慮。[她的強(qiáng)迫性人格結(jié)構(gòu)崩潰，導(dǎo)致分離焦慮(the dissociated anxieties)上升到表層，并出現(xiàn)慫恿我放棄我的分析功能和告訴她如何去做的企圖。] 我使她面對(duì)這樣的事實(shí)：她對(duì)丈夫的挑逗一點(diǎn)都不新鮮。我給她指明，她在其它情況下也曾達(dá)到相同的結(jié)果 (忿怒和抱怨)，總是讓她兄弟或她前一位治療師的形象插入她丈夫和她自己之間；這樣她設(shè)法勸誘她的丈夫與他姊妹的丈夫和家庭絕交，并反對(duì)她的治療。[我把這看作解釋性質(zhì)對(duì)(an interpretive confrontation)，目的是想讓她的自我意識(shí)到她的煽情行為中重復(fù)的、期望建立舊有關(guān)系的本質(zhì)。]

接下來是一段很長的沉默。焦慮減輕了，她停住了哭泣。[似乎沉默留下空間去讓她認(rèn)識(shí)到，這些事件曾經(jīng)有多么嚴(yán)重，她尚未殺她的丈夫，并且，在她幻想的深層，她并未殺死她的父親。她的無意識(shí)卻是這樣的，懼怕由于嫉妒和與母親的競爭而殺死父親。]

她回憶起上次放棄治療，因?yàn)樗�不能忍受這樣的觀念：自己不得不要求分析，并可能再次出現(xiàn)找一個(gè)情人的念頭。 [也就是說，要把她性愛的愿望分析為一種防御方式，靠它來抵抗痛苦的孤獨(dú)感。] 雖然她和她的丈夫性生活很快樂，她卻感到悲哀，但是又不敢和他分開。她想到她十來歲的女兒。[談到和女兒競爭的出現(xiàn)時(shí)，患者提供的材料顯得結(jié)構(gòu)松散。我猜想是否她在對(duì)抗她對(duì)變老的焦慮，在比較她自己和她的女兒過程中，開始試著原諒喪失的客體。]

我解釋說也許她作為一個(gè)小女孩和兄弟參加聚會(huì)時(shí)感到的興奮，和與情人參加時(shí)她不能解釋的興奮，是同一種興奮。[由這種干預(yù)，我在試圖讓她的觀察自我（observing ego）注意到她頻繁的、表面上基于性欲的宣泄（acting out），注意到前性器期的滿足（a derivative of the pre-genital gratification）和童年時(shí)由她父親的死亡導(dǎo)致“俄狄浦斯匱乏”（ oedipal privation）。在她現(xiàn)在的無意識(shí)的幻想中，她希望再一次殺死丈夫―父親形象和在簡化的愛人―母親形象中重新屈從于前性欲期滿足。我把這觀念留在以后的場合討論，感覺時(shí)機(jī)還不到，因?yàn)橹甘竞湍赣H競爭的材料還未顯現(xiàn)。]

沉默一陣之后，她斷然告訴我她和與其跳舞的兄弟的關(guān)系很親密，和家里其他人的關(guān)系也一樣。結(jié)婚以后，她和每個(gè)人都疏遠(yuǎn)了，并總是表現(xiàn)出她對(duì)他們的關(guān)愛。她感到孤單，想要每個(gè)人愛她。

一連幾個(gè)星期，她表現(xiàn)出受發(fā)現(xiàn)自己亂倫沖動(dòng)的影響，由她提供的材料反映出她的懷疑。[我考慮這主要是否認(rèn)。] 我指出她逐漸地達(dá)到對(duì)她自己情境的領(lǐng)悟：“我不能理解的所有這一切混亂，必定與我父親的死亡有關(guān)系。那就是我所感到的，但是我的腦袋卻不明白 (合理地)，我對(duì)我父親的記憶很少,就只記得長期患病后他死于心肌梗塞。當(dāng)幫助料理家庭事務(wù)時(shí)，我開始認(rèn)識(shí)我的兄弟。他已經(jīng)結(jié)婚，不與我們生活在一起。對(duì)我而言，他基本上只是公司經(jīng)理�！�

接下來她的婚姻關(guān)系出現(xiàn)了一段改進(jìn)的時(shí)期；她報(bào)告她感到和她的丈夫更接近了，丈夫?qū)λ�說，他“對(duì)她在進(jìn)行分析感到很高興”。[她在再次引誘她丈夫和我自己。這說明其人格結(jié)構(gòu)并沒有改變，相反，她精神的靈變性更增強(qiáng)，進(jìn)一步回避沖突張力(conflictual tension)] 她在連續(xù)兩次會(huì)談中，告訴我下列的話：“周末時(shí)我大部分時(shí)間是和我的表妹一起度過的。我們兒童時(shí)總在一起，相依為命。我們女孩時(shí)的事我記得很詳細(xì)。我的母親教我們烹調(diào)；我的表妹在她才12歲時(shí)就學(xué)得很好。我卻不；我的母親總是說我不知道如何做任何事。你怎么能期望我知道呢，如果她永不讓我有權(quán)管理我的事？直到今天，我仍不會(huì)做事。也許那就是為什么我總感到不安全，好像我是無用的一樣。這都是她的錯(cuò)。我想如果媽媽出什么事的話，我會(huì)感到很糟糕？”[材料提示她對(duì)母親的忿怒和抱怨現(xiàn)在開始清楚出現(xiàn)，伴隨著相關(guān)聯(lián)的矛盾的負(fù)罪感（the associated ambivalent guilt）。]“當(dāng)爸爸死后，表妹和我走得更近了。她讓我想起，當(dāng)我們是小女孩，我們玩‘做妓女和管錢’的游戲。我們過去經(jīng)常手淫。我一點(diǎn)都記不得這個(gè)了。她對(duì)手淫仍然感到愧疚。我過去經(jīng)常做這事，直到我結(jié)婚；我對(duì)這事沒感到不舒服�！苯又�是一段長時(shí)間的停頓。

[自由聯(lián)想的材料被病人立即中斷，顯示早期的、與父親的死亡有關(guān)的、前性器期共棲防御（the pregenital-symbiotic defense）。另一方面，其潛抑機(jī)制有切實(shí)的改變，它的作用在此時(shí)減小了，使她能抒發(fā)退行的攻擊和呈現(xiàn)由兒童時(shí)期記憶組成的材料，于是也開始出現(xiàn)退行性移情(Dewald, 1972, p. 309)。這是隨后可能出現(xiàn)的人格改變的先決條件。]

然后她報(bào)告了兩個(gè)夢(mèng)：“從我取消我的另外那次分析時(shí)，我一直都記得這個(gè)夢(mèng)：

夜里我到我的分析師的診室去，拿一些我留在那里的衣服。我通過商用入口進(jìn)去，以便他可看見我和并攔住我說一會(huì)話。

我想我之所以做這個(gè)夢(mèng)，是因?yàn)槲腋械轿野炎约旱哪承〇|西留在了治療中，一些我自己的東西，就像那件能保護(hù)我的衣服一樣。昨天晚上，在另一個(gè)夢(mèng)里，我聽到你說‘Mmhh’，這就是所有你所說的，當(dāng)我認(rèn)識(shí)到某些事時(shí)。”

治療師：Mmhh ……

N 女士：(大笑) 如果我OK的話，我想要你直接告訴我，而不僅僅說 ‘Mmhh’。(停頓)在另一個(gè)夢(mèng)里，我躺在睡椅上，面朝墻，但是那是我的表妹的分析師的診室。房子是橙色的，屋外有一些花盆，就像這所房子外的一樣，不過里面種著一些沙漠植物。我感到驚奇，因?yàn)榉治鰩熢谖遗赃�，抱著我。我能感到他的手臂在我的肩上，給我一種愉快的溫暖感。外面有許多噪聲。我問他為什么他和他的妻子共用診室。他說:“我們喜歡這樣。”他放了一些吉他音樂，因?yàn)樵肼暉�擾我。

我在恐懼中醒來，但是感到在我的肩上的溫暖。它令人非常愉快，我挺興奮的。

(沉默)

治療師：你會(huì)怎么解釋夢(mèng)見的形像呢?

N 女士：我很生氣，因?yàn)樗�不是你：我從沒夢(mèng)見過你。我喜歡夢(mèng)中的感覺，受保護(hù)的，溫柔的。它不是兄妹間的擁抱，但是我轉(zhuǎn)過去背向他，并且我們兩人都穿著衣服，雖然意圖是性的。

我很高興它同我以往關(guān)于其他男人的幻想不一樣，這是一個(gè)我沒有控制的、自然發(fā)生的夢(mèng)……

治療師：我要說你感到分析能給你可保護(hù)你的衣服，并讓你感到親密和受保護(hù)感，這是你在生活中那些重要的男人那里沒全得到的，如你的父親，或他死后置換他的那些人：你的兄弟，你的丈夫。

N 女士：我不同意。為什么每件事都像那樣，來自其他人？我不想要父親或兄弟。我想要另外的一些東西，沒有亂倫或那么復(fù)雜。我的兄弟沒給我任何這樣的東西;我和我的丈夫有了問題，他也沒給我什么。(沉默)我一直在考慮，是否我不想感到缺乏我父親的痛苦，也許就是這樣。(悲哀的) ［這段材料確認(rèn)了前面對(duì)其表面上性移情的發(fā)展的評(píng)述是正確的，這種移情還帶有前性器期重復(fù)的嬰兒成分（infantile components of pregenital repetition）。]

在會(huì)談結(jié)束時(shí)，她起身告訴我她來的路上碰見一樣?xùn)|西，她想送給我。它是一塊安在望遠(yuǎn)筒里的棱鏡，通過它你能看見物體在棱鏡的每一面上都有映射。她告訴我這就是她如何看她自己的，零碎成片。她問我是否她會(huì)受害，如果殘片被重圓，這就像要掏空她內(nèi)心的東西似的。她要求我讓她再進(jìn)行一次治療或把下次治療的時(shí)間延長兩倍，因?yàn)樵谒齼?nèi)心里還留著許多東西。我回答說我們兩人在下次治療時(shí)將再見面。［她采用一種新的方式引誘我，通過要求我接受她和她的精神病性的、對(duì)破碎、分裂、和空虛的焦慮，并要我給她更多的治療時(shí)間以填補(bǔ)她的空虛，與此同時(shí)，她以阻抗的形式表現(xiàn)出對(duì)改變的恐懼。(Castelnuovo- Tedesco, 1986, p. 271)]

評(píng)論 2

在對(duì)引起焦慮的聚會(huì)材料的解釋性質(zhì)對(duì)時(shí)，我們已接近于她無意識(shí)的原初核心操作。在她的沉默中，她獲得了部分的領(lǐng)悟，開始改變對(duì)她的家庭內(nèi)部設(shè)置和分析情境的態(tài)度，同時(shí)其帶性愛色彩的防御機(jī)制復(fù)活，這種機(jī)制從其童年起就以一種強(qiáng)迫性重復(fù)的循環(huán)形式起作用，它以宣泄的形式保護(hù)患者，使其不能喚起創(chuàng)傷記憶 (Daz Infante, 1990)；在另一種意義上，這也構(gòu)成了一種對(duì)她的女性身份的追尋，在移情中，她希望這種身份能由分析者―對(duì)象關(guān)系來確認(rèn)。

指向父親死亡創(chuàng)傷的前俄狄浦斯固結(jié)偽裝出表面上的性愛和生殖形式，但是其實(shí)際上的根本形態(tài)卻是共棲（symbiotic）(Palacios, 1990)，就像這位患者的心理結(jié)構(gòu)特質(zhì)和人格組織水平，提示一種俄狄浦斯期和前俄狄浦斯期沖突的病態(tài)凝聚，并受到先于父親之死的口欲期攻擊性衍生物（aggressive oral derivatives）〔邊緣人格〕的影響。如此形成了對(duì)喪失親人的同化和精細(xì)加工（譯者注：elaboration精細(xì)加工――認(rèn)知方面任何一種使得對(duì)一刺激的特定記憶被詮釋、被精細(xì)化、同其他刺激聯(lián)合起來，或者以任何一種別的方式“顯示出來”的過程。見雷伯著《心理學(xué)大詞典》p265 ）

對(duì)早期沖突的核心進(jìn)行解釋，并不總使改變?nèi)烁窠Y(jié)構(gòu)的希望提高，相反可加劇和激活嬰兒期的前性器期防御。然而，這種防御反應(yīng)仍然隱藏了病人的壓抑的核心，是一種企圖改造和超越其體驗(yàn)的假象，它必須按照材料被重新解釋和處置,如此，便進(jìn)入意識(shí)化和重構(gòu)的過程，此時(shí)連帶使用升華機(jī)制，在她直截了當(dāng)?shù)奶幚砥渫诵行砸魄榈倪^程中，可能真正的人格改變就開始了。以這種方式，防御可隨著治療的進(jìn)程，變化為一種漸進(jìn)的、整合的程式。至少讓她對(duì)她的阻抗取得領(lǐng)悟，并利用移情關(guān)系作為改變的平臺(tái)。

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