盧麗卿 譯

（American Journal of Psychotherapy, 2001, Vol. 55 Issue 1, p65,9p）  

 弗洛伊德關(guān)于強(qiáng)迫性神經(jīng)癥理論中有兩點內(nèi)容是相互矛盾的，其一是人際觀念向肛欲期源人格方向退行，其二是將強(qiáng)迫性神經(jīng)癥解釋為自我結(jié)構(gòu)的缺陷。如果我們關(guān)注強(qiáng)迫行為，就會明白人際因素是引起異常行為的首要一點：強(qiáng)迫癥患者缺少自我評估的能力；而自我評估又需要另一個人作為自我的一部分，來接受和支持自我的行為。下面的這個臨床案例就說明了強(qiáng)迫性沖動的自戀功能和對其運用心理動力學(xué)取向治療所產(chǎn)生的變化。DSM-分類中的強(qiáng)迫性障礙包括了出現(xiàn)在神經(jīng)癥、精神分裂癥、精神憂郁癥和器質(zhì)性精神病中的非典型癥狀；與之不同，本文則關(guān)注強(qiáng)迫性神經(jīng)癥有鑒別意義的特殊癥狀。

（矛盾：沖突，還是缺陷？）

 弗洛伊德早在1926年，就在對“壓抑、癥狀和焦慮”的闡述中指出，強(qiáng)迫性癥狀給了病人自戀性的滿足；“強(qiáng)迫性神經(jīng)癥構(gòu)建的體系，使得他因為自己特別清潔或特別謹(jǐn)慎而覺得自己強(qiáng)于別人，通過這樣來迎合他的自我戀愛。”
　　 強(qiáng)迫障礙的繼發(fā)獲益維持了同化中的自我斗爭，也因此形成了作為人格特征一部分的癥狀。按照弗洛伊德的觀點，像整潔、干凈、禮貌，精確和經(jīng)濟(jì)這樣的特征實際上是為抵制肛欲沖動而建立的反應(yīng)。這些人格特質(zhì)并非他們表面上看起來的那樣，而是有著潛在的無意識的或心靈內(nèi)部的沖突。
　　 后來大部分動力學(xué)取向的學(xué)者也采納了這樣的觀點。如Hoffmann對強(qiáng)迫性神經(jīng)癥這樣評注：“幾乎沒有什么新書是反映現(xiàn)象學(xué)、疾病分類學(xué)和精神動力學(xué)的，而人所共知的東西被一再重復(fù)。” Benedetti在一本強(qiáng)迫性神經(jīng)癥的精神動力學(xué)的書中說：“弗洛伊德的模式一直都是全部精神動力學(xué)思想的根基。縱觀那些作品，唯一能發(fā)現(xiàn)的是它們跟弗洛伊德著作的光輝相比，是多么的平庸。” Benedetti評論道：盡管弗洛伊德的后繼者沒有承認(rèn)弗洛伊德的價值，但卻絲毫沒有質(zhì)疑地接受了他的理論，并且把它流傳下來�！�

   一、弗洛伊德的心靈理論
　　俄底浦斯沖突是弗洛伊德思想的核心。一旦到了生殖器期，自我的防御斗爭就由被壓制的閹割情結(jié)激發(fā)而開始了。運用一整套的防御機(jī)制——如隔離、否認(rèn)、幻想（magic thinking）、理智化和合理化——自我退行到從前肛欲期的水平。壓抑就成為一個成熟穩(wěn)定自我結(jié)構(gòu)的成功的防御機(jī)制。從結(jié)構(gòu)動力學(xué)觀點來看，自我的壓抑導(dǎo)致了與日俱增的嚴(yán)肅和超我對愛的缺乏，越來越多的本我沖動被擋開了。這些沖動有肛門虐待狂（anal-sadistic）的（反社會的，攻擊性的）、肛門性欲（anal-sadistic）的（戀污癖）和生殖器（genital）的（手淫，同性戀和異性戀傾向）沖動。自我逐漸服從于超我，而且通過和上述的情感依附對象取得一致來認(rèn)同自己。強(qiáng)迫癥狀就成為自我解決超我和本我之間沖突采取的妥協(xié)的象征手段。因此，弗洛伊德認(rèn)為就強(qiáng)迫行為的形式來說，“手淫是更能獲得滿足的一種壓制的方式。”1996年，Joraschky用這樣的觀點描述洗滌狂的象征意義：“洗手，一方面洗掉了似有魔力般的負(fù)罪感，另一方面，洗手又能成為不引起意識注意的一種新形式的手淫。”
　　

因為弗洛伊德關(guān)注的是心理內(nèi)部的結(jié)構(gòu)和沖突，所以他的理論強(qiáng)調(diào)神經(jīng)癥對超我的內(nèi)在依賴而非后來盛行的對周圍人的外部依賴的觀點。