Hanni Scheid-Gerlach

 一、阻抗

阻抗是精神分析的核心概念。阻抗是治療中除了移情之外需要工作的另一主要內容。阻抗是治療關系中防御機制的一個動力方面。

術語“阻抗”第一次是出現(xiàn)在弗洛伊德的著作“癔癥研究”（1895）中。他發(fā)現(xiàn)，修通阻抗是與患者的無意識心理建立聯(lián)系的主要途徑。

阻抗意味著無意識的力量正在阻礙著精神分析的積極過程。阻抗總是在治療過程中出現(xiàn)，是無意識的防御機制。例如：一位患者以一種幽默的方式、甚至笑著談論一些傷心的事情。所以，我們能夠理解，患者并沒有以一種恰當?shù)那楦蟹绞皆诎�傷；他采用的是一種防御哀傷情感的方式。

防御是一種維持病理系統(tǒng)的無意識力量。這種病理系統(tǒng)始建于童年期；因此，與早年生活中的客體的情感關系會轉移到與治療師的關系中(Merton Gill,1982)。某些與這些早年客體的情感關系會非常令人害怕，因此必須被防御，即使在與治療師的關系中也要如此。因此，我們能夠說，在治療開始時，患者就會采用某些防御機制、或者阻抗，而這些阻抗將會出現(xiàn)在對治療師的移情中。

 

1.意識/潛意識地對治療師的阻抗

 

患者通常不會談論自己對治療師的真實感受，大多數(shù)時候他們會理想化治療師�！澳憧偸谴┲�靚麗，你一定很富有”——他們不敢說治療師的壞話。他們還不敢對治療師說的話包括約一些被禁止的想法，主要都是些丑陋邪惡的事情，如性的想法、攻擊性的沖動等。他們不會評論治療師的家具或者油畫，因為他們擔心分析師的反應，就像在日常生活中他們害怕面對生命中其他重要問題一樣。

 

 

有些患者告訴精神分析師這個治療對他沒用，他不值得這么好的分析師為他做治療。在這個案例中，患者將好的感覺移情到治療師身上，雖然他認為這種治療方式對他無效。我們的工作就是幫他克服對治療的恐懼或者阻抗。這就意味著我們要詢問患者，他從治療中得到的和他對這個治療方式的感受之間有什么樣的聯(lián)系呢？

患者解釋說，每次離開診室他就忘記了我們所討論的事情。他不能回憶治療中都說了些什么。這個例子中的患者或者立刻忘了談話內容（阻抗），或者缺乏接受其他觀點的能力，或者有心理化的問題。

 

 一個總是保持沉默的患者通常是在向治療師提供材料時存在阻抗，所以治療師就不能工作了。這可能是對治療師的間接的攻擊性沖動或者其他的情感，可能是嫉妒、不信任或者是其他負性期待，這些情感存在于患者的內心世界中。在這個例子中的大部分患者通常是隱瞞自己對他人的情緒，也不能解決與他人的沖突。

 

5.沒有聯(lián)想或者過多的聯(lián)想

夢境對治療非常重要。如果一個患者對自己的夢沒有想法，那么他可能是隱藏了某些東西或者說他不能聯(lián)想。而相反的情況可能是阻抗的另一種形式，比如說一位患者對于自己的夢滔滔不絕難以打斷，他對自己的夢有太多聯(lián)想。如果聯(lián)想過度，那就很難找到夢的真正含義。這位患者并不是真的要尋求夢的含義，他只是滿足于提供了很多的材料。在這個例子中，治療師和患者并沒有達成好的合作來找出夢的含義。

 

6.某些生活中的主題

 

如果你與患者已經(jīng)接觸一段時間了，你注意到他從來不提他的父親、母親、他的性生活、他的丈夫或妻子、的收入或生活開銷，你開始注意到，他遺漏了一些重要的事情。這意味著治療師沒有機會通過這些主題來展開工作。這其實也是阻抗的一種。

 

7.癥狀的迅速緩解

 

患者告訴治療師，經(jīng)過3-5個治療小時，他的癥狀全都消失了，而事實上分析性工作尚未真正開始。那種情況通常表示患者阻抗治療，他/她并非真正對治療感興趣。

 

8.付諸行動

 

“付諸行動”的意思是指將感受或者想法付諸行動，而不是僅僅說出來。例如，患者第一次治療時帶來鮮花，那時他/她甚至還不知道他/她會和治療師建立怎樣的關系�；颊弑憩F(xiàn)得像一位客人，他沒意識到這種行為意味他/她在取悅治療師。他希望治療師對自己體貼、和善，他用行動代替了語言。

 

9.阻抗的功能

 

從心理經(jīng)濟的角度講，阻抗的功能是維持一種內在穩(wěn)定性。當防御失敗時，內在沖突就會激烈。

 在這個例子中太多的恐懼導致患者內在穩(wěn)定的不平衡。

 由于防御機制的作用某些沖突發(fā)生了轉變，這意味著不愉快的情感不再被意識到了-他們“沒有了”或者是轉化為令患者痛苦的軀體癥狀了。

 我們必須克服阻抗找到潛意識的根源。

 我們需要尋找一些特定的詞語來幫助患者從另一個角度看待他的問題，以便澄清阻抗。我們可以詢問患者，是什么讓他們如此恐懼。另一種方法，患者可能會對分析師說你是最好的治療師。遇到這種情況，我們可以問問患者，他是否可以想到，治療師也可能是令人失望的。

 

10.阻抗和防御

 

 治療中阻抗和防御的概念作為精神結構的一般機制是聯(lián)系在一起的。弗洛伊德則說過：阻抗主要是有些人不想知道某些事情，因為這些事情會引發(fā)羞恥的感受和引發(fā)對自戀性傷害的恐懼（Sandler）。弗洛伊德還認為，阻抗的概念還很接近于夢稽查的概念。這兩個概念都有一個功能，就是把某些難以忍受的事情變成可以忍受的事情。而做夢者就不理解自己的夢。

 

11.對阻抗的工作

 

為了發(fā)現(xiàn)阻抗的含義，我們使用自由聯(lián)想技術。我們問患者當他害怕時頭腦中會出現(xiàn)什么。自弗洛伊德以來，對阻抗的工作主要致力于所謂的移情性神經(jīng)癥。自我心理學和自體心理學中阻抗的理論已經(jīng)發(fā)生改變。在自我心理學和自體心理學中，對阻抗的工作更多關注的是自戀性的需要、自體自信和如何來保持“良好的”關系。

在理論的進一步發(fā)展過程中，特別是在治療人格障礙患者時(Balint & Winnicott)，人們發(fā)現(xiàn)阻抗是其他一些事物。這類患者的倒退在心理發(fā)展的早期更嚴重，而那個時期語言還未發(fā)展。因此，這些案例中就沒有對言語的阻抗，我們是處于一個“還不能言語化的水平”中。

 

12.治療師的阻抗

治療師（即使他也經(jīng)歷過被分析階段）也會制造阻抗，我們稱之反移情阻抗。這一概念并非由弗洛伊德提出來的，而是在以后的理論發(fā)展中出現(xiàn)(Little, Reikl, Glover, Racker)。這個概念意味著，當治療師被患者的某些材料觸動時，可能會防御他自己的自由聯(lián)想和情感。

這完全是可能的，因為并不是治療師所有的經(jīng)歷都會在他自己的自我體驗中被分析到的。所以，我們應該時刻注意，患者在向我們傳遞什么樣的情感和主題，以及由這些情感和主題所引發(fā)的我們自己的投射。

對自我的分析應該放在自我體驗過程中。這樣，當患者羞恥的情感觸動我們或傷害我們的時候我們就能夠感覺到了。分析師也應該注意到，他們并不總是同意患者的想法。這意味著我們有不同的觀點并且這是難以修通的。另一個問題是我們表現(xiàn)的正像患者期待的那樣。因此我們必須意識到，患者將什么樣的關系移情給我們。正是由于這個原因，自我體驗對治療師的工作是非常重要的。

 

二、治療聯(lián)盟

 

治療聯(lián)盟是精神分析的治療性概念，形成于弗洛伊德之后。Greenson, Zetzel, Sandler, Dare and Holder, Langs and Luborsky等人在這一領域卓有建樹。

治療性聯(lián)盟應該以患者的需要為導向，患者應該在治療性工作中感受到自己真正參與進來，他/她應該覺得工作性的治療聯(lián)盟是可信任和安全的。

治療性聯(lián)盟在達成某些治療目標時應該是現(xiàn)實的，這些治療目標應該是醫(yī)患雙方共同認定的目標�；颊哌�應該有一種現(xiàn)實的感受，即治療師正在共情地傾聽、并試圖從他的個人史和特殊的成長動力學來理解他。治療師能夠暫時隱瞞他的理解也很重要。治療師不應該搶先或落后于患者的想法。何時該對患者說很重要，因為太快解釋可能會引起阻抗，而不是推動治療向前進。 

治療師應該鼓勵患者說出自己內在的想法或幻想，換句話說就是隨意暢談他所有的愿望。治療師應該跟隨患者的自由聯(lián)想，然后把這一段段的自由聯(lián)想象拼圖一樣拼起來，因為它們是患者內在現(xiàn)實的內容。

不論是治療師還是患者都需要做些特別的工作。治療師應該意識到，患者是如何將某些情感和與他人的關系呈現(xiàn)出來的。材料中呈現(xiàn)的客體關系將會使治療師了解到，患者是如何處理自己與他人的關系以及如何看待他人的。

和患者建立的治療聯(lián)盟始于初次接觸。這取決于患者的精神結構，包括防御機制，而防御機制可能會阻礙治療聯(lián)盟的建立。

當患者初次接觸治療師時感覺不錯（移情，可能是對治療師的理想化），那么治療聯(lián)盟總體來說還是好的。分析雙方進一步的“良好”互動將會對治療進程起到支持作用。如果患者有諸如分裂或投射性認同等防御，那自然就只會有負性的治療性反應了。為了向患者解釋治療師如何起作用的，我們應該為他提供一些幫助，諸如告訴他他將會學到一種新的方式來控制自己的情緒以及處理人際關系。我們也可能說：我們將會整合你的個人成長經(jīng)歷，這會讓你對自己的生活有更好的了解。因此，我們將去尋找那些讓你痛苦的內在精神世界的某些“模式”。

無論是在治療開始還是在以后的治療中，我們都應該嘗試去解釋并呈現(xiàn)患者對我們的移情。這意味著，患者將其童年對客體關系的感覺移情給分析師。患者本身并沒有意識都這個事實，但是我們必須要解決這個移情的問題。我們可以詢問患者，在過去的其他時間里，他是否也體會到相同的情感，那么我們就能發(fā)現(xiàn)患者在過去生活中有類似感受的情境。進一步加強工作聯(lián)盟的時刻往往發(fā)生當患者能夠理解到某些感受可以引發(fā)或再次喚醒他很久以前、可能是自孩提時期就有的感受。如果患者能夠明白，這些由無意識過程所操縱的情感時至今日仍令人心痛；與之同時，他能夠感受到，對這些傷害的哀悼是一種釋放性的行為，這對改變他童年的行為方式是很重要的一步。

為了增強治療聯(lián)盟，治療師應該適當?shù)厣僦v為妙，他應該忽略自己的存在，并且盡量不要將治療師自己的故事（反移情）和患者的故事混在一起。這種更節(jié)制的行為會讓患者對治療師產(chǎn)生更多幻想，并增加移情。治療師進一步有效工作的方法就是鼓勵患者自由聯(lián)想，患者會擴展他的故事，使分析更容易。正如在阻抗章節(jié)中所提到的，在患者自由表達想法時，我們會發(fā)現(xiàn)阻礙（阻抗）。例如，患者在談論某一主題時停了下來，這是因為他正在談論的事情觸動了他的負性感受。

其他因素如治療室、環(huán)境、付費方式都是治療聯(lián)盟的組成部分。所有這些細節(jié)一起組成了整個的治療聯(lián)盟�；颊呷绾卫�用治療的不同組成部分取決于他的內在精神結構，以及他固著所處的水平和特定的防御機制。

 

三、倫理方面

 

倫理規(guī)則在治療關系中是非常必要的，因為它要保護治療師與患者之間的關系不受性關系和自戀性需要的破壞。這非常重要，因為在這個治療關系是不平等的：來求助的患者內心都正在經(jīng)歷著痛苦，他希望能夠得到治療師的幫助�；颊叩囊魄槭抢硐牖�的或者絕望的，這意味著我們沒有一個現(xiàn)實的關系。

 

1.一般倫理規(guī)則

患者應該能夠在治療過程中逐漸改變自己。治療的目標是松開患者的固著。在這個過程中，我們應該幫助患者變得能夠意識到他的內部精神世界。

治療過程中要修通移情和反移情。在治療過程中，分析師必須要注意患者的退行，同時也要注意那些可能由患者觸發(fā)的自己的退行。

 

2.特殊倫理規(guī)則

治療師應該意識到患者的尊嚴和完整性。而節(jié)制原則保證分析過程的順利進行。這意味著分析師不能濫用他的權威。他不能從患者或及其家庭獲取利益。分析師與患者之間不應該存在除治療關系以外的如經(jīng)濟關系等其他私人關系，也不應該借此滿足自己的自戀需要如被尊敬或理想化。

治療師與患者之間，不管是在治療過程中還是在治療之后，永遠也不應該發(fā)生性關系。因為即使是在治療結束已經(jīng)一段時間之后，患者對治療師的認同仍然是被內化的，因此，性關系會破壞治療效果。

患者與治療師之間的關系式純粹自愿的，因此，患者可以隨時終止治療過程或者尋求其他治療方式。

關于保密原則，精神分析師應該保管好患者的所有信息。他不應該告訴他人任何關于患者個人信息及姓名。他也不能在未取得患者同意的情況下向任何機構透露患者信息。即使是在患者去世之后，他所提供的個人信息也都應該是保密的。只有在取得患者同意的情況下才能將其病例寫入科學出版物。

治療收費情況及治療終點的定義應該在治療正式開始之前就確定下來。如果精神分析師決定終止對患者的治療，那么他應該對患者后續(xù)治療有所安排，比如說滿足患者為尋求其他治療資源提出的一些合理要求。

最后，精神分析師應該了解相關專業(yè)的新進展以及他們在心理治療方面的應用情況。同時還要了解與本專業(yè)有關的法律問題，不能魯莽或惡意詆毀任何人或機構的聲譽。

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