病人的出路-施琪嘉
發(fā)布時間：2011-1-24 瀏覽次數(shù)：3270
個人生病了，按慣常的思路，這不是一件好事，因為這代表著不能繼續(xù)參加工作、意味著喪失部分正常功能、甚至意味著被人瞧不起……。但在發(fā)生上述過程的同時，還會出現(xiàn)意料不到的相反的可能性，如長期勞累的人在不得不退休后反而感到輕松（以前他們認(rèn)為其生活的唯一選擇為像頭牛一樣地工作），部分功能的喪失卻激發(fā)了機(jī)體其他功能的超常發(fā)揮（如盲人的聽覺特別靈敏，或智能遲滯的一些兒童卻有著超常的繪畫或數(shù)字才能），或者通過生病，一些在平時的奢望變成了現(xiàn)實：子女的看望、戀人關(guān)系的恢復(fù)或同事的關(guān)心。
繼發(fā)性獲益與原發(fā)性獲益：出現(xiàn)在疾病之后的一些繼發(fā)性結(jié)果，如果是在病人潛意識中所期待的，還是屬于“繼發(fā)性獲益”的范疇，表面看來在病人的意識層面并未希冀通過疾病會得到的好處，因此他們對自己得病感到突然或感到擔(dān)心，不過，我們完全可以理解，在某種意義上潛意識已經(jīng)感覺到這種獲益的期望已經(jīng)強(qiáng)烈到必須生病的程度了，但這還不同于另外一種情形，那就是前述的第一種情況，那些人習(xí)慣了忙碌的生活：如果不能象牛一樣地勞作，那就讓心臟在碌碌無為中終止！作為妥協(xié)，生病可能是他們潛意識不得不作出的唯一選擇，這與期望獲益無關(guān)，而與自我懲罰有密切的關(guān)聯(lián)，這就是我們所說的原發(fā)性獲益。
三級代償與繼發(fā)性傷害：生病后出現(xiàn)的超常功能的獲得，這首先是機(jī)體三級代償?shù)慕Y(jié)果，即用另一個器官的功能來部分替代原器官的功能，盲人的聽力變得敏銳，是因為他們需要利用這種敏銳，使自己在黑暗世界中盡量少受傷害，一些兒童超常功能的開發(fā)對正常人是一種有益的啟發(fā)，即由于無需對復(fù)雜的人際關(guān)系加以適應(yīng)，于是注意力可以集中在某個大腦功能區(qū)的開發(fā)上，但這不是每個這樣的個體的發(fā)育結(jié)果，反而這類殘疾人被社會（甚至是他們的父母）進(jìn)一步利用（而非自己所預(yù)料），并被社會所強(qiáng)化，這往往導(dǎo)致了繼發(fā)性傷害的發(fā)生。我們所指防御機(jī)制中的升華（Sublimation）是指人們在自愿的情形下將內(nèi)心沖突以社會認(rèn)可的方式加以表達(dá)，如雕塑家可能源于其幼時玩泥巴亂糊墻被懲罰而找到的出路、警察可能源于需要超越幼時對之（或?qū)ζ渌苄郑E用暴力的父親的動機(jī)、外科醫(yī)生可能源于幼時的一次無助的手術(shù)的經(jīng)歷等，最典型的案例為紐約的一名消防隊員的升華之動機(jī)源于目睹火災(zāi)，所以每次他自己偷偷放火，然后再去救火，如同家里父母爭吵，幼年不能勸阻的他，而今有能力“撲滅”這爭吵之火了。我們不能將殘疾人的三級代償看作“升華”，這是因為，其一，它與行使現(xiàn)實功能有關(guān)（盲人倘若耳朵不變得靈敏，他們就容易摔跤），而非與內(nèi)心沖突的解決有關(guān)（外科醫(yī)生若不去當(dāng)外科醫(yī)生，就不能合理地修復(fù)幼年時被手術(shù)的體驗，他只好去殺人）；其二，殘疾人的自我功能形成與自卑和自我價值形成有緊密的關(guān)系，這涉及更早期的防御機(jī)制，如原始理想化、分裂或利他等，倘若其社會功能發(fā)展良好，則無須將代償與某個防御機(jī)制聯(lián)系起來（如殘疾人特別自卑或非常利他等），若其社會功能不好，則在考慮其防御機(jī)制的時候需要與其殘疾狀況作聯(lián)結(jié)（特別是應(yīng)該在較低的層面加以考慮，而非高的防御機(jī)制層面）。值得考慮的是殘疾人的家屬可能會利用殘疾人的三級代償去彌補(bǔ)自己的內(nèi)疚，然后以偽裝的升華方式出現(xiàn)，這就是繼發(fā)性傷害的由來。
原發(fā)性獲益的內(nèi)在意義：對這類人來講，生活如一條行使在狹窄運河中的大船，預(yù)想它只能沿著這條運河行走，不能回頭，不能停止，直至抵達(dá)目的地。一天，它突然擱淺了，船上的人必須下船，很多人并不認(rèn)為在陸地行走是件困難的事，也許有些暈船的人反而感到歡喜，但船長認(rèn)為他必須停留在船上，晃動的船體讓他有如履平地的感覺，上岸反而導(dǎo)致他出現(xiàn)眩暈。在臨床上，多數(shù)情況為，一旦離開生活原來的軌道，即便以前的生活對他/她是苛刻和殘酷的，即便他/她深感力不從心，仍可以由著慣性前行，而生活軌道的改變（比如變得不那么吃力）卻讓他們變的無法忍受。這些人在結(jié)束忙碌的工作方式后反而會陷入疾病的糾纏之中。
很多人認(rèn)為自己之所以成為現(xiàn)在這樣一種個體，是因為他們不認(rèn)為個體還有其他存在的形式，如一個工作狂不會認(rèn)為生活的閑散是對工作很好的補(bǔ)充，他們對即便是片刻的放松都會感到內(nèi)疚和羞恥，他們的內(nèi)心中充滿著這樣的幻想：如果我不這樣工作，我就不配這份工資，就對不起上司、對不起父母、對不起老師等，即便沒有人這樣要求他們，在他們的內(nèi)心里，一種責(zé)備的、苛刻的、嚴(yán)厲的聲音時時刻刻在提醒著他們：工作、努力地工作、完美地工作！這些人對自己（以及對他人）的嚴(yán)厲程度往往超出了常規(guī)，以致于在單位被形容為“鐵人”（女性則冠以“女強(qiáng)人”的稱號）。通常，人們認(rèn)為，他們來自一個有著不近人情的父親的家庭，如果在一個家庭中父親非常強(qiáng)（高級領(lǐng)導(dǎo)、著名作家、科學(xué)家或企業(yè)家），與這種對象加以認(rèn)同這并非什么壞事，但也許這與父親的成功程度并沒有多大的關(guān)系，事實上，孩子并不十分清楚職業(yè)的尊卑與否，問題在于他們是如何在家庭中與父親認(rèn)同的（而非同其職業(yè)認(rèn)同），一個事業(yè)十分成功的父親可能并不缺乏對孩子的寬容和溫情，而一個在事業(yè)上十分糟糕的父親可能在家中表現(xiàn)得對妻兒的粗暴。這種認(rèn)同的形象在精神分析中首先是以“超我”的結(jié)構(gòu)被描述，桑德樂說：超我產(chǎn)生于兒童早期沖突內(nèi)化或其殘留的發(fā)展過程，特別當(dāng)他們與父親或其他具有權(quán)威意義的形象發(fā)生關(guān)系時，他們對之進(jìn)行了認(rèn)同。超我作為良知的載體部分，部分是潛意識的，但大部分超我及自我，包括所有的本我則是在意識之外發(fā)揮作用1。除了一個弱小的父親使孩子得不到很好的認(rèn)同對象外，一個強(qiáng)大而苛刻的父親也同樣使孩子無可適從，潛意識里這類父親的競爭感太強(qiáng)，以致于孩子永遠(yuǎn)無法被允許超過他們，雖然他們表面上說要讓孩子超過自己。強(qiáng)大而合適的父親形象應(yīng)該比喻為巨人的肩膀，你踏著往上時還會感受到來自胳膊的托舉和支撐，你的雙腳會感到凸凹，但同時也感到踏實、安全。
另外，孩子是否能夠成為獨立的個體還與母親是否允許孩子從自己的懷抱中脫離出去的傾向有關(guān)。弗洛伊德形容父親介入母子關(guān)系的過程為俄底浦斯沖突2，其實，沒有第三者的介入，一個躲在或被呵護(hù)在母親懷抱中不被放任自由的孩子永遠(yuǎn)沒有可能獨立去做任何事情，從這個意義上來講，父親的介入，帶來了與母親分離的痛苦，但也在學(xué)會忍受這種痛苦的同時學(xué)會了分享。一句著名的話為：幸福被分享時就變成成倍的幸福，而痛苦被分享時則減半。
出路：當(dāng)個體不能忍受分離、不能分享占有的客體對象時，他/她如何去適應(yīng)這個社會呢？
在精神上，他/她將是一個永遠(yuǎn)的孤獨者、抑郁病人，他/她可能會經(jīng)常感到焦慮、惶恐不已，這是連焦慮的真正原因都不清楚地焦慮�；蛟S他/她發(fā)展出一些癥狀（洗手、找鑰匙、關(guān)煤氣閥、打掃清潔或反復(fù)數(shù)鈔票），在不允許他們的想法（獨自占有，不允許分離）浮出意識層面的情況下，這些癥狀倒成了他們能夠保證一定社會功能的擋箭牌，設(shè)想一下，倘若沒有這些癥狀，這些病人一天都活不下去，所以癥狀反而變成了一種適應(yīng)的方式——盡管不是最佳方式。
在軀體上，他們將保留一些早期階段的痕跡，如非常早的時期缺乏安全感的經(jīng)歷可能導(dǎo)致嚴(yán)重的攝食障礙（神經(jīng)性厭食癥，神經(jīng)性貪食癥），控制大小便時期的問題在成人可表現(xiàn)為腹瀉或便秘，這些病人將在精神上以抑郁情緒籠罩著全部生活。
如果不能變成父母，那么變成他們癥狀的一部分也未嘗不可。這樣，有早年喪失因中風(fēng)去世的父親經(jīng)歷的兒子可能會在類似的年齡得心臟神經(jīng)癥，或母親有腫瘤病史而去世的經(jīng)歷者會懷疑自己得了不治之癥。甚至，因母親連續(xù)生許多女兒要兒子未果的家庭里，小女兒會患心因性不孕癥。
還有的情形為真正的眼不見，心不煩，看見自己無法接受的事實發(fā)生遺忘（屏蔽記憶或分離狀態(tài)），或者心因性失明�；蛞蚩刂谱约捍蛉说臎_動出現(xiàn)手臂的麻木或書寫痙攣等。
原發(fā)性疾病獲益因為病人并不知情，在此前，他/她認(rèn)為世界上只有這種方法最好，常有病人對治療師一句平常的話恍然大悟、如釋重負(fù)：喔，原來我這樣說你（治療師）并不生氣！原來,大家都有這樣的想法!
這樣，對于原發(fā)性疾病獲益來講，當(dāng)動機(jī)前提發(fā)生改變時，結(jié)果就會隨之改變，只是這種改變要持續(xù)相當(dāng)長的時間。反之，繼發(fā)性獲益在某種意義上部分上升到了意識的層面，因此，其動機(jī)很難改變，這在相當(dāng)程度上說明了康復(fù)科許多慢性病人為何治療師花費精力大、而病人不滿意、恢復(fù)效果不佳的原因。
出路除了病人選擇的無法講述的防御機(jī)制外，還有很重要的一條：為之定義（Naming），并表述出來，而這是心理治療師和很多醫(yī)生均能夠做到的。
