某女，38歲，辦事員，訴述一年半來有嚴(yán)重的睡眠問題。她一般下午6時去睡，一直睡到早上7時。她上月從停車場開車出來時睡著了，汽車碰到電話線桿上，駕駛執(zhí)照被收去，所以來看病。她現(xiàn)在只得早上6時起床去搭乘公共汽車以便按時在8：15上班。她在起床時總是感到“頭昏眼花”和“支持不了”。她日間仍然想睡，常常在公共汽車上因睡著了而坐過了站。她為了至少一段時間離開辦公室工作時經(jīng)濟上能獨立，而在最近每周兩晚從6時到10時做銷售工作。在周末除了星期天偶而做些家務(wù)，整天在床上睡眠，只是大小便和進食時起來。

    病人相信在睡眠時不會打鼾(與呼吸有關(guān)的睡眠障礙時可能會打鼾)，她否認夢魘(如夢魘障礙時)、睡行(如睡行障礙時)、肌張力突然喪失(猝倒癥)或醒來時肢體麻痹，后兩者都是發(fā)作性睡病的癥狀。

    在睡眠問題開始之前，她一般每夜只需要睡眠6—7小時，在有“思睡”問題的第一年，自己用咖啡因治療，每日飲咖啡達10杯和可口可樂1—2升。

    從13歲起，她反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重的抑郁。就診前幾個月，她在辦公室陣發(fā)地哭泣，有時發(fā)作很突然使她來不及跑到衛(wèi)生間去隱瞞這事。她承認在工作中難以集中注意力，對以前樂意去做的工作毫無興趣。她近幾年來感到容易生氣和悲觀，最近由于糖尿病和體重失控，這種感受更加嚴(yán)重。她對自我摧殘身體及這樣慢慢走向死亡感到內(nèi)疚。她有時想自己應(yīng)分死去。

    她從18—33歲用心理治療，在這個時期抑郁逐漸惡化。最近她用抗抑郁藥(包括丙咪嗪、去甲丙咪嗪、氟西汀)治療，每種藥物都能使情緒和醒覺持續(xù)改善幾個月。她在晚上參加集體心理治療時容易睡著。

    病人11歲被診斷患糖尿病，還未成年，體重和血糖已開始失去控制，一度恢復(fù)后又經(jīng)常失去控制。在這次看病時，體重超出了標(biāo)準(zhǔn)體重30％，每日用52單位胰島素，但是她既不按時進食又不去檢查血或尿。最近偶然檢查血糖，結(jié)果是異常增高。她發(fā)生了明顯的糖尿病性視網(wǎng)膜病，在閱讀時必須用放大鏡。她有輕度高血壓但沒有明顯的糖尿性腎臟疾病，每日服一片利尿藥。

    病人在中學(xué)時成績不好，進商業(yè)學(xué)校讀了4年，未能畢業(yè)。她希望有愛情關(guān)系，但從未有一可靠的男朋友。她和母親住在一起，無親密的朋友，仔細詢問了解到睡眠問題與最近的抑郁期同時開始。

    她的5個兄弟姐妹中有一個每日下午要打盹，夜間睡7小時。除此以外，沒有睡眠障礙、糖尿病和抑郁癥家族史。

    病人向醫(yī)生講自已問題時，眼睛一直向下凝視，聲音單調(diào)、低微。她本分地回答問題，沒有過多的宣染。她流出很多眼淚。

 病人住院后，護理記錄反映病人每日睡12—15小時，警覺性測驗(每秒顯示一個字母，要求病人在看到“X”字母時掀按鈕)發(fā)現(xiàn)有明顯的警覺性減低。兩次試驗正確反應(yīng)平均為4％，而正常人得分是66％—78％。4次日間小睡的多導(dǎo)圖記錄的多次睡眠潛伏期(即關(guān)燈后到睡眠開始)平均為8．5分鐘，其結(jié)果僅相當(dāng)于輕度思睡。夜間睡眠監(jiān)測發(fā)現(xiàn)眼球快速運動(REM)潛伏期很短(2分鐘)及REM睡眠量明顯增加(40％)，未發(fā)現(xiàn)其他異常。長時間記錄只有2％醒覺性，比預(yù)期的少得多，這點與日間思睡相一致。因為實驗室日間有其他用途而將她喚醒，這時她已連續(xù)睡了9個半小時。

討論：       

  雖然病人反復(fù)發(fā)作抑郁，但突出的訴述是日間過度思睡(在公共汽車睡著，在周末整天睡)和從睡眠轉(zhuǎn)變到完全醒覺的時間延長(醒來時感到“頭昏眼花’和“支持不了”)。睡眠實驗室的發(fā)現(xiàn)(睡眠時間長，警覺性損害， REM潛伏期縮短、 REM活動增加)證實她的睡眠過度的訴述。     

   本例的睡眠過度不能用失眠來解釋，它不是僅發(fā)生于其他睡眠障礙(如發(fā)作性睡病或與呼吸有關(guān)的睡眠障礙)的病程中，也不是軀體情況或物質(zhì)使用的直接生理效應(yīng)的結(jié)果。過度思睡的程度和原發(fā)性過度睡眠所見相符。但是，因為睡眠障礙的開始與最近抑郁復(fù)發(fā)在時間上一致，有理由認為過度睡眠與心境障礙有關(guān)，因此，主要的診斷是與重性抑郁障礙有關(guān)的過度睡眠(DSM—IV)。抑郁一再反復(fù)發(fā)作，應(yīng)在軸I附加重性抑郁障礙，反復(fù)發(fā)作(DSM—IV)的診斷。

    將心境障礙所引起的睡眠障礙分開診斷的理由是過度睡眠是突出的訴述，并且其嚴(yán)重程度足以引起特別的關(guān)注，否則可以考慮它僅是重性抑郁障礙的一個癥狀而不須要分開診斷。

出自《美國精神障礙案例集》