Thomas Pollak, Frankfurt/Main

         

X夫人，通過電話要求心理治療。她說她是位教師，且多年前曾收受過一次精神分析治療。

The first session

 

X夫人60歲，有著一頭金黃纖細的卷發(fā)，妝容精致，看起來很年輕。和我在電話里對她的印象很一致。

 

她表現(xiàn)得很不安，坐在椅上也顯得安寧不下來，在椅上扭來轉(zhuǎn)去，似乎身上哪里有痛的樣子，有時站起來象個哮喘的人大喘氣。開始我不知道是怎么回事，后來我明白了她處于恐慌的情緒下：我可以直接感覺到她的焦慮，這種焦慮讓她十分痛苦、難以忍受且飽受折磨。

從她牙逢里擠出幾個詞都要等上一段時間。她說讓我多包涵，她十分不舒服，胸口就象被胸衣死死箍住的感覺。她看起來確實是胸口很不舒服的樣子。她說全科醫(yī)師給她開了些精神方面的藥物，服藥后她感覺有些好轉(zhuǎn)，但是她這樣難受的狀態(tài)還是沒改變。漸漸地，她平靜下來，告訴我在婚姻持續(xù)了25年的時候，她與丈夫分居了。幾個星期以前，丈夫和新女友同居了。她實在不能忍受孤獨！

 

X夫人說，她這種狀況可能與她幼年經(jīng)歷有關。在她出生后6周時，比她大2歲的姐姐患猩紅熱死了，母親由于姐姐的去世很長時間內(nèi)都情緒抑郁。

 

以前接受精神分析時她做過一個夢。夢里她掉入了深淵，或粉身碎骨。現(xiàn)在她有自殺沖動—以前她從來沒體驗過想自殺的感覺！她的想法主要圍繞下面的內(nèi)容：

 

丈夫為什么要離開她？她有2個孩子沒和她一起住，她又沒有知心的要好朋友，她在今后的日子里是不是會更孤單？

 

我和她預約了心理治療，每周一次，但我對她說，她任何時間都可以給我打電話，無論是白天還是夜晚，只要是必須的她就可以打電話給我，而且緊急時狀態(tài)時也可能可以安排緊急訪談。我感覺患者需要堅定有力的支持。

 

類似她這樣處在強烈且直接可見的焦慮狀態(tài)的患者，我很少遇到過。當然我很熟悉精神病和邊緣型人格障礙的患者出現(xiàn)的極端焦慮表現(xiàn)。但她除了焦慮狀態(tài)，沒有任何自我結(jié)構(gòu)障礙的癥狀。

X夫人由于接受過精神分析治療，顯然對精神分析的思路很有經(jīng)驗，而且她還有相關的社會-文化背景：她學過英語和歷史，很早就對精神分析感興趣。將她目前狀態(tài)與早年經(jīng)歷串聯(lián)起來的人是X夫人自己，她認為她嬰孩時期由于母親的抑郁有被拋棄的早年體驗與當前狀態(tài)有聯(lián)系。但她的這些認識與領悟卻一點也不能幫助她緩解現(xiàn)在的危機。

 

她記憶中那個墜入深淵的夢，讓我聯(lián)想到溫尼科特的文章“崩潰的恐懼”（1974），文中說到嬰孩對被拋棄的極度體驗類似于一種死亡體驗—這只有在精神分析的情境下才會重現(xiàn)。從最初的片刻開始，這種移情與反移情的交織就象陣陣緊迫的戰(zhàn)鼓，我感受到了巨大的壓力，覺得自己有義務做好客體，把她從無法忍受的焦慮世界中拉出來。

 

On the biography

個人成長史

大她兩歲的姐姐去世后，X夫人成了家中長女，下面還有三個弟弟妹妹。她小時候曾是個“快樂寶寶”，經(jīng)常讓每個人都開心得大笑，深得父母喜歡。她曾深愛他的父親。和弟弟妹妹相比，她和父親的關系是最近的，也長得和父親最相象。

直到青春期他們才有了很激烈的沖突。她17歲時和父母鬧翻了一陣，離開家，到了另一個城市，以幫廚維持生活。與父母和好后，她參加了高考，開始讀大學。21歲時她嫁給了青梅竹馬的戀人，但這場婚姻只持續(xù)了1年。

 

23歲時她再婚了并生了第一個女兒，她用死去的姐姐的名字給女兒起名。女兒3歲時她開始接受精神分析治療。5年后她再次離婚，同時中止了精神分析治療，和她女兒搬到了另外一個城市。不安一直潛伏于她內(nèi)心，即使在精神分析時也沒有完全消除，在她生活出現(xiàn)困境時內(nèi)心的不安就會激發(fā)出來。

 

32歲時X夫人完成了學業(yè)，成為了小學教師，現(xiàn)在她已經(jīng)是一家小學學校的校長。34歲時她遇上了現(xiàn)在的丈夫，并且他們又生了個兒子。

 

The setting

設置

 

開始時我們訪談的頻率在每周1次和2次間變動，還有2次我們有長達50分鐘的電話訪談。她是應做短程心理治療呢，還是放下她的早期分析不管，進行一次新的精神分析治療之旅？這個問題從一開始就存在。對我來說，我們似乎得先挽救她的生命，療程長短可以以后再考慮。在前面的11次訪談期間，有4個星期中斷了，其中2周是因為我出差，隨后又2周是因為我病倒了。到我和X夫人再次見面時，我們安排了清晰的設置：每周1次，總療程30次。

 

On the course of treatment

治療過程

 

上面提到的設置改變映射了這次治療過程的曲折。

 

創(chuàng)傷性退行

移情有兩個方面：一是很強的依賴與需要；患者深陷絕望中，快超出她的耐受極限。另一方面，她啟動了所有的情感武器來征服我，我是指她的魅力、機智、動人的嫵媚。她了解她需要直接找到個新人，她會去想是否她真的不能夠嫁給我，如果我沒有伴侶的話。

我的假設是：在她小時候，由于她母親情緒抑郁，不能夠照顧她，她父親就額外地承擔了照料她的任務。X夫人在她后來的修通和自傳中，并不認為這有什么特別意義。她的基本沖突是依賴和自主 (Mentzos 1982)，而這被創(chuàng)傷性事件（突然間失去了母性的照顧）大大強化了。對依賴的防御以全能的自戀幻想方式呈現(xiàn)出來。她依靠自己的力量讓父母喜愛她。

我向她解釋說，當前她用自身能力去征服我，是因為她想要延伸嬰孩時期的能力，以得到充分的照顧。有過精神分析體驗的X夫人，十分愿意接受這樣的解釋—她在我們初次訪談時就已將她的這些具有指南針作用的重要個人經(jīng)歷告訴了我。不過，她卻很難接受另一個明顯的推斷，即她與丈夫的關系也呈現(xiàn)這樣的延伸—只是他們的關系由于分居已中斷，就象浪潮沖出了水面。

 

在她成年后的所有生活中， X夫人為自己綁定一個客體的能力是不錯的。前二次的婚姻關系中，她是主動離開的一方—并能不費力地找到新伴侶。她的事業(yè)也非常成功，對文學的熱愛使她內(nèi)心豐富多彩。在現(xiàn)實的生活中，她也表現(xiàn)得很勤奮，養(yǎng)育了二個孩子，與孩子的關系至今相處甚好，家務瑣事方面她超過她應做的部分，比丈夫承擔要多。可是她怎么也沒想到丈夫會離開她。從這點我看見了嬰兒期的全能幻想在運作；相應地失敗的恐懼變得很強烈：突然間她與整個世界割斷了聯(lián)系，而以前她在這個世界獲得了成功，有能力維持一個滿意的客體關系。強烈的恐懼使她變得不知如何處理日常生活事件，包括做飯或打開CD機，所有這些小事似乎都是難以完成的艱巨任務。

在治療的前三分之一，她與丈夫關系中，被假設的全能和無能的動力學問題是我們的主要內(nèi)容。同時移情造就了一種關系，讓患者越來越感到被容納和安全，這種關系是她去理解內(nèi)在與外在世界的必要條件。由于與丈夫分手而導致她創(chuàng)傷性退行，在我們的關系基礎上，治療過程漸使她從這種退行中恢復。

 

在4周的中止治療后，患者重新回到治療室，這時她的狀態(tài)已較前好轉(zhuǎn)。她說她吃東西更規(guī)律了，軀體無力感緩解了，也已經(jīng)不再服藥。

在治療中斷期間，劇烈的退行當然也可能自然恢復。不過相反，她的恢復有很多因素在起作用：

首先，在移情中要求有自戀的運轉(zhuǎn)：治療中斷期間，患者對自己說：“我得自己處理困難了！”，這樣她準確地調(diào)動起內(nèi)在積聚的力量，這些力量在她孩提時代曾被用來防御無助和孤獨。也有可能我生病的事讓患者聯(lián)想到了她抑郁的母親和她自己正常生活都無能為力的情況。

在中斷治療前，她的退行已有明顯的緩解，情緒也趨向穩(wěn)定。

最后一點，中斷治療在一定程度上也可能使她從強烈移情的情感負擔中解脫出來，去接觸現(xiàn)實生活。X夫人在此期間接待了女兒和孫子孫女們的來訪，與鄰居也重新開始接觸。

 

丈夫的抑郁觸發(fā)了患者的創(chuàng)傷性退行

在隨后的1/3治療期，出現(xiàn)了第二條補充性的解釋線索。

X夫人漸漸意識到，在她們分居前很長一段時間她丈夫就開始陷入抑郁狀態(tài)。她認為丈夫的問題是工作壓力大，負債，不會掌控錢財，做到收支平衡，而且還不知開口求助。這樣他越來越多地呆在辦公室，不分白天黑夜，卻沒有讓局面扭轉(zhuǎn)的希望。他越來越不能完成交給他的工作。

 

對于丈夫的無能和對自己的疏遠，X夫人的反應是憤怒的打擊他。他不再是個提供援手與安全的父性客體，而相反表現(xiàn)得象她抑郁的母親。顯然，患者對這種被剝奪象個孩子一樣充滿憤恨和惱怒。在他們的伴侶關系中，X夫人的無情攻擊導致她丈夫覺得自己更加沒有價值，最后幾乎要逃走。丈夫的疏遠導致X夫人陷入創(chuàng)傷性質(zhì)的絕望中，她對丈夫的攻擊驅(qū)使他更加遠離，這樣創(chuàng)傷狀態(tài)就完全形成了。

 

下面的事件中，她的攻擊變得外露：患者告訴我，有一次她開車撞倒了一位老太太，那時老太太正從斑馬線上慢慢騰騰地過馬路，她很不耐煩，沒等到老太太走得足夠遠就開了過去。她失去了耐心和忍耐力，緣于客體存在不足，強烈的攻擊性在此時也以癥狀性沖動行為的形式自行釋放：這是一種直接攻擊她遲緩、抑郁的母親的形式。

在治療中，當她能夠象上面展現(xiàn)的那樣理解他們的婚姻關系，或至少部分理解時，丈夫自己會回頭，很明顯他是希望回來的---在幾周后他搬回家住了。

 

修通和告別

 

治療的后1/3主要是鞏固修通后的效果和處理分離。這時我們更清楚看到，在其婚姻關系中，患者曾十分努力的創(chuàng)造一個超完美的、讓人滿意的客體。除了全能幻想之外，她還希望擁有理想客體，以便進一步防御創(chuàng)傷。

此時的治療是向X夫人指出她結(jié)束治療后仍要面對的任務：減少憤恨，授受客體和她自己的不完美狀態(tài)，接受她超越他人的能力有限這一事實。

 

The conceptualisation of anxiety

焦慮的概念

 

我的演講應該清楚展示了我理解這位患者的焦慮---正如治療中呈現(xiàn)的一樣—她的焦慮是幼年期創(chuàng)傷性客體關系的一種表達方式。

 

患者的焦慮該如何更精確地在概念上歸類？

 

有人可能會和Green （2000）觀點一樣，認為在她處于焦慮狀態(tài)，創(chuàng)傷性退行時，這位患者“中斷”關系鏈以防止各種創(chuàng)傷性情形彼此影響，互相加劇。只有在治療進程中才可能拓展范圍進行聯(lián)接。。

有人會和Bion(1959)觀點一致，認為容器作用，即α元素里β元素的轉(zhuǎn)化，對焦慮的這種狀態(tài)來說不是解決辦法，因為沒有足夠的心理空間能讓焦慮降到可忍受范圍，達到整合。

有人會贊同Fonagyand Target (Fonagy et al. 2002)的觀點，認為這種狀態(tài)下的焦慮無法被心智化。

上面提到的所有概念可能和患者所呈現(xiàn)的焦慮都有關聯(lián)，都或多或少地有相仿之處。同時這么多的概念也說明了理論彼此不同，相去甚遠，因此各個分析師的定位不可能是隨意的，也不可能一直保持原樣，沒有個人的發(fā)展。

 

由于方法不同---當然其他人可能還可以添加方法---根據(jù)治療師的任務也可有不同的組合，且什么樣的治療決定了采取什么樣的療程。我最接受的是Fonagyand Target理念，在我臨床經(jīng)驗中，我從他的理念中找到最接近的反映和觀點。

 

在這個病例的個人史中我把創(chuàng)傷放在中心位置。當考慮什么是創(chuàng)傷，什么是焦慮，我們從煎鍋走進了火里：我們可以在同時代的精神分析師中找到關于創(chuàng)作概念的眾多解釋。盡管在我看來，由母親抑郁所觸發(fā)的創(chuàng)傷可以被有效地理解為一種心智化障礙：一個客體突然且永久地離去了，它是如此充滿同情地鏡映了孩子的體驗，從而使一個協(xié)調(diào)一致的自體得到發(fā)展。嬰兒對照顧的撤離、焦慮和依賴是毫無辦法的，也不能夠理解這種體驗。正是這個被重復了---在患者的無意識層面---在X夫人的丈夫離開時。

 

前面提到了溫尼科特關于“崩潰的恐懼”（1974），他寫于心智化概念出現(xiàn)的30前之前，卻一脈相承。溫尼科特說，創(chuàng)傷如果發(fā)生于生命的很早期，不可能以正確的語言方式被體驗---因為還沒有發(fā)展出自我來進行體驗。

 

創(chuàng)傷性退行時，原本存在的早期焦慮回到了表面，但保持著植入的成熟精神結(jié)構(gòu)形式。治療中我發(fā)現(xiàn)攻擊變得明顯可見---類似于全能幻想---這是應對與防御的內(nèi)在精神形式的表達；在我治療的最初幾周或幾個月里，不能看到它與生命很早期階段的關系。

 

總結(jié)：我認為患者雖然有創(chuàng)傷，但有補償性的好客體體驗，正因為如此，創(chuàng)傷效應的打擊最后被化解。創(chuàng)傷的痕跡可能回歸性地表現(xiàn)在X夫人描述的不安中；她在無意識的動機驅(qū)動下開始接受精神分析；在前面提到的她開車撞人的沖動行為，和后來我闡述的客體關系結(jié)構(gòu)中，是全能和理想化在起作用。

多年來X夫人都能找到滿意的解決方法，這樣創(chuàng)傷很大程被掩蓋了。

 

References

 

Bion, W. (1959): Attacks on linking. In:Melanie Klein today,Bott Spillius, E., editor. Hove and New York: Brunner-Routledge 2004, p. 87-101.

Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., Target, M. (2002):Affect Regulation,Affect Regulation, Mentalization, and the development of the Self.New York: Other Press.

Green, A. (2000): The central phobic position: a new formulation of the free association method. Intern J Psychoanal 8: 429-451.

Winnicott, D. (1974): Fear of Breakdown. Int. Psa. review 1, S. 103 - 107.

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