在對(duì)病人進(jìn)行心理治療的評(píng)估中，精神科評(píng)估是很關(guān)鍵的——其重要性堪比或更勝于對(duì)藥物治療計(jì)劃中病人的評(píng)估(Ursano and Silberman,1988)。

心理治療處方可以是精神科評(píng)估的產(chǎn)物，治療師必須像對(duì)任何其他處方一樣，詳細(xì)地思考優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、靶癥狀、療程以及禁忌癥。治療師所提供的心理動(dòng)力學(xué)心理治療可能是長(zhǎng)程、短程或者間斷性的干預(yù)。對(duì)每一種療法而言，必須考慮治療結(jié)構(gòu)和確定的治療目標(biāo)。

當(dāng)前，一個(gè)病人首先接受短程心理動(dòng)力學(xué)心理治療，假如該治療不夠，則再接受更長(zhǎng)程的治療、補(bǔ)充的短程治療或者間斷性地見面來聚焦于首輪治療中明顯發(fā)現(xiàn)的部分進(jìn)行工作，這些情況都很常見。選擇短程、長(zhǎng)程還是間斷性治療，依據(jù)一些因素而定，包括問題的類型(是最近的突發(fā)狀況還是與性格有關(guān)的問題)、對(duì)治療性反應(yīng)的社會(huì)支持協(xié)助程度、疾病的程度(是多種沖突還單一沖突)及病人接受治療的可能性和偏好有關(guān)的實(shí)際問題。

作為心理動(dòng)力學(xué)心理治療評(píng)估的一部分，臨床醫(yī)師必須評(píng)估病人的精神病性困擾是否存在器質(zhì)性的原因，是否需要藥物治療，意外后果的風(fēng)險(xiǎn)如何(自殺、殺人、離婚)以及病人狀況惡化的可能性。新手治療師開始就在忙碌的門診工作，可能忽視了考慮一種可能性，即被分派給心理治療的病人其實(shí)被評(píng)估錯(cuò)了，可能個(gè)體心理動(dòng)力學(xué)心理治療并不是適合的治療方法，或者病人并不需要做心理治療。

除了對(duì)病人的詢問(所有醫(yī)學(xué)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)環(huán)節(jié))外，做心理動(dòng)力學(xué)心理治療的精神病學(xué)評(píng)估還包括兩個(gè)重要的技術(shù):心理動(dòng)力學(xué)傾聽和心理動(dòng)力學(xué)評(píng)估。重要的是要將心理動(dòng)力學(xué)傾聽和心理動(dòng)力學(xué)評(píng)估辨明為技術(shù)，因?yàn)樗鼈冞m用于許多種類的治療和干預(yù)，而不僅僅適用于心理動(dòng)力學(xué)心理治療。例如在藥物治療計(jì)劃中、聯(lián)絡(luò)會(huì)診評(píng)估中以及住院治療中，心理動(dòng)力學(xué)傾聽和心理動(dòng)力學(xué)評(píng)估都很關(guān)鍵。這種原則對(duì)管理型醫(yī)療是一個(gè)尤其重要的提醒，在這種醫(yī)療體系中，假如只把這些技術(shù)看作心理動(dòng)力學(xué)心理治療評(píng)估的部分，就會(huì)忽略了對(duì)它們的使用。

心理動(dòng)力學(xué)傾聽賦予精神科醫(yī)生一種好奇探詢的態(tài)度，精神科醫(yī)生要注意傾聽意義、隱喻、發(fā)展序列、病人故事中人際間的細(xì)微之處以及醫(yī)患互動(dòng)中的蛛絲馬跡(Edelson，1993;Mohl，2003)。尤其關(guān)注當(dāng)前和過去的故事，它們關(guān)乎:

(1)感受和愿望

(2)對(duì)貫穿生命周期的各種各樣情感的管理(例如，防御機(jī)制和認(rèn)知模式)和與世界健康互動(dòng)的部分

(3)自尊調(diào)節(jié)情況

(4)人際關(guān)系狀況

這四個(gè)部分反映了四種心理動(dòng)力學(xué)認(rèn)識(shí)心理病理的視角:驅(qū)力、自我功能、自體心理學(xué)以及客體關(guān)系。

   心理動(dòng)力學(xué)視角

  理論       焦點(diǎn)

驅(qū)力理論——愿望和情感

自我心理學(xué)——防御機(jī)制、認(rèn)知模式和人格中的健康部分

自體心理學(xué)——自尊調(diào)節(jié)

客體關(guān)系——內(nèi)化的人際關(guān)系記憶

主體間性和關(guān)系理論——主觀體驗(yàn)與人際關(guān)系

依戀理論——嬰兒或照顧者的依戀

心理動(dòng)力學(xué)評(píng)估使用通過詢問和心理動(dòng)力學(xué)傾聽中獲得的資料。評(píng)估致力于整合病人的主訴，當(dāng)前疾病的歷史，既往史、家族史、發(fā)展史(包括所有的創(chuàng)傷事件和常規(guī)發(fā)展模式的偏離)、精神狀態(tài)的測(cè)評(píng)結(jié)果、醫(yī)患間的互動(dòng)模式、移情以及精神科醫(yī)生的反移情感受。這種評(píng)估的結(jié)果是對(duì)病人過去和當(dāng)前體驗(yàn)的心理動(dòng)力學(xué)理解，這些體驗(yàn)源自于病人的主觀視角。

從四個(gè)心理動(dòng)力學(xué)視角來看對(duì)病人過去和現(xiàn)在的體驗(yàn)，這種心理動(dòng)力學(xué)解析(Perryetal，1987)提供了一種對(duì)病人貫穿生命周期的整合性理解。通過心理動(dòng)力學(xué)解析，臨床醫(yī)師可以預(yù)測(cè)可能的醫(yī)患關(guān)系和病人的防御機(jī)制及人際互動(dòng)情況。通過這種方式，評(píng)估的過程提供了信息來認(rèn)識(shí)病人精神疾病和精神損傷的類型與程度，以此來選擇治療形式，以及引領(lǐng)心理治療本身。

在開始任何治療之前，尤其是對(duì)心理治療，有一點(diǎn)非常重要，就是要了解病人出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁或躁狂的風(fēng)險(xiǎn)，以及知悉病人過往的自殺嘗試。缺乏這些信息，就極其難于評(píng)估病人在治療的艱難階段半夜來電或者取消預(yù)約會(huì)是什么情況。另外，評(píng)估為心理治療定了一個(gè)基調(diào)。在經(jīng)過良好實(shí)施的評(píng)估之后，病人感受到尊重與安全，相信自己的最佳利益就是臨床醫(yī)師的首要考慮，并且感覺到可以在治療中談?wù)撊魏卧掝}。

治療師詢問病人的軀體體征和癥狀，以及自殺和殺人的想法及行動(dòng)，這幫助病人緩解了一種感覺，即只有他自己是唯一擔(dān)憂這些部分的人。病人常常想知道醫(yī)生是否會(huì)問這些問題。病人會(huì)把治療師是否詢問這些特別的部分，當(dāng)作一種評(píng)價(jià)治療師是否認(rèn)真傾聽以及關(guān)切病人的方法，或者用來發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師是否認(rèn)為這些是不相關(guān)的話題抑或過于危險(xiǎn)而不能談?wù)�。那些相信所有部�?軀體和行為)和一切風(fēng)險(xiǎn)與擔(dān)憂都已經(jīng)被直接而共情地探索到的病人，會(huì)感受到一個(gè)工作關(guān)系的開始是基于信任和相互尊重的。這個(gè)開始對(duì)于治療性工作的跟進(jìn)非常關(guān)鍵，治療性工作中可能會(huì)包括許多對(duì)醫(yī)患關(guān)系的歪曲。

通常而言，例如在一個(gè)治療開始以后很久，而且常常是在其結(jié)束階段，病人會(huì)揭露說，治療師曾經(jīng)問到的一個(gè)問題，或者是治療師在門口某種特別的打招呼方式，讓病人感到他們可以共同工作。

文章摘自《心理動(dòng)力學(xué)心理治療簡(jiǎn)明指南》(第三版)

作者：Robert J. Ursano 、Stephen M.Sonnenberg 、Susan G.Lazar

譯者：曹曉鷗

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