強迫癥動力性心理治療中的一個理解片段：

讓強迫癥患者假設，如果強迫癥消失了，最困擾她的是什么？回答說是上學的問題。

Here we go。

患者說出的除了疾病、癥狀之外最困擾她的現(xiàn)實問題或者生活事件，往往跟她的疾病之間有著緊密的聯(lián)系。這時候患者提供的相關信息，可以幫助我們進一步的結合之前初訪階段了解到的患者的生活背景、家庭關系、成長經(jīng)歷等信息來理解她的癥狀。

 在這個回溯的過程中，我們有機會和患者一起將她的疾病相關做一個梳理。這個梳理的過程從認知上來講，給患者提供了新的角度和其他的可能性來重新建構這些事件之間的聯(lián)系，從而得到新的解釋，也就是新的認知；

 從情感上來說，重新體驗了影響至今的事件，理解了自己的內心情感，增加了對情感的耐受能力。而新的認知會導致新的感受和采取新的應對行為，并且為原始事件賦予了新的意義。矯正性的體驗得以產(chǎn)生。

 強迫癥狀的繼發(fā)性獲益

 存在即合理。那么強迫癥狀存在的必要是什么呢？患者給出了自己的答案。

1、強迫思維和行為占據(jù)了她大量的時間，但同時也讓她打發(fā)了大量無聊、孤獨的時間。

2、防御作用 ——回避思考真正讓她痛苦的現(xiàn)實問題。

 回避現(xiàn)實學業(yè)上激烈的競爭。強迫癥患者追求完美的性格，和現(xiàn)實中自己的實際表現(xiàn)落差太大，導致自戀受損，自尊感下降。這種追求完美的自我表現(xiàn)也可能預示著患者有著嚴厲的超我，對自己的期待和要求相當苛刻。

回避現(xiàn)實中的人際關系。人際交往中正常的拒絕可能被有著完美傾向的個體體驗為對整個自我的拒絕，上升到否定自我存在價值感的程度�；颊呃�擾于如何讓所有人都喜歡和接納自己。這個問題如果要深入探究，必須要討論到患者的親密關系。即患者和重要他人的早年親附問題。

回避這個階段應該完成的事情而不必感到內疚（合理化）。因為疾病無法完成的學習、工作任務，可以避免遭受超我的懲罰。但同時，患者社會功能的損害，其實已經(jīng)讓患者有在現(xiàn)實中被懲罰的感覺，從而替代了精神層面的懲罰——內疚、自責、羞恥感等等不愉快的情感。

3、青春期的強迫—怕臟、清洗

一些青少年在進入青春期的同時，逐漸發(fā)展出怕臟或反復清洗的強迫癥狀，要進一步了解患者對性的看法和感受。東方性文化普遍是壓抑的、充滿羞恥感的，不可言說的、“骯臟的”。

對于有著嚴厲超我的個體來說，在青春期體驗到性的欲望，會引發(fā)個體嚴重的羞恥感、罪惡感，以及被懲罰的恐懼。為了避免這些痛苦的感覺，將臟的感覺投射到外界事物上。通過外在的清洗，試圖象征性的去除內心覺得不能接受的“骯臟的”想法。

        從強迫癥患者身上我們會看到普遍存在這樣一些防御機制或應對策略：

隔離  （從思想上的影響）、合理化、理智化：采用“合理 的”、“客觀”的態(tài)度，保持對情緒的影響在意識之外。

主要的攻擊性沖動      （仇恨、敵意、施虐、死亡的愿望）必須抑制并阻止，因為這些侵略性沖動或想法對患者而言，等同于侵略行為（魔法思維、具破壞力的自戀性幻想）。

對兩個方面的自我邊界過于控制，擔心外部的有害物體傷到自己（害怕污染、害怕接觸潛在的有害物體），可能是自己的敵意沖動會無意傷害、甚至殺害患者深愛或需要的某個人的向外投射�；颊哒J為有責任進行儀式檢查，以防傷害他人。

抵消 ，以對抗可能的傷害行為，并恢復沖動和防御間的平衡-挑釁與服從、敵意與彌補、內疚與悔改、對客體攻擊與保護、混亂與整潔等強迫癥狀很好的防御了患者的恐懼、憤怒、或甚至羞恥等等不愉快的感受。

嚴重的強迫癥患者普遍有一些共同點：很難觸及情緒、很難描述自己的情緒、就像沒有情緒、或者讓人覺得無趣、無法將癥狀和情緒以及一些想法聯(lián)系起來思考、內省能力、自我覺察能力的缺乏。

在治療強迫癥患者的過程中，如果治療師也非常理智化、隔離情感，治療很容易陷入一問一答的審訊式溝通模式。這種模式會進一步強化患者的病理性防御機制，強化癥狀。

治療師可能需要用相對比較夸張的、充滿情感的表達方式和患者溝通，而不能用非常邏輯性、條理性、理智化的方式溝通。治療就像一種模仿訓練學習，讓患者逐漸學習觀察自己的情緒，并能夠生動的描述出來，強迫癥狀可能會有所緩解。

解釋防御。解釋防御的前提是先要建立起較為堅實的相互信任的治療關系。雖然說解釋和面質是完全不同的兩種技術，但是在解釋的過程中，患者如果理解并認同了治療師的解釋，很可能在感到被理解到的同時，會擔心已有的防御有受到面質的威脅。

也就是患者可能會感覺到自己被迫要去檢視和面對自己病理性的防御，并且撤除這些防御。也就意味著患者可能會失去繼發(fā)性獲益、面對現(xiàn)實困境而產(chǎn)生阻抗。所以解釋的時機和深度非常重要。

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