移情焦點(diǎn)療法是一種一周兩次的心理動(dòng)力療法，旨在分析使得患者分裂的自我感得以維持的防御過程，其終極目的是更好地理解患者為什么需要那些防御過程，幫助患者忍受更現(xiàn)實(shí)、更適應(yīng)的、整合積極方面和消極方面的(即更復(fù)雜的)自我表征和他人表征。治療開始前的階段包含一個(gè)仔細(xì)的拓展評(píng)估，旨在確定患者的人格結(jié)構(gòu)水平，并對(duì)患者做現(xiàn)象學(xué)診斷，即自戀性障礙的描述性特征（包含夸大感，自我重要性和權(quán)力的強(qiáng)化，對(duì)受到仰慕的需要，人際交往困難，缺乏同理心等）是否存在。

評(píng)估患者防御系統(tǒng)的刻板程度、主要采用原始防御或基于分裂的防御的程度，以及患者客體關(guān)系的性質(zhì)和質(zhì)量，對(duì)于結(jié)構(gòu)診斷至關(guān)重要。同樣重要的是評(píng)估患者內(nèi)化價(jià)值體系的質(zhì)量（是否存在；內(nèi)疚或悔恨的能力；是否存在反社會(huì)傾向）和攻擊性（指向自我和指向他人，包括自我傷害/自殺），這兩種基本特征都決定了患者在邊緣性人格組織范圍內(nèi)的病理嚴(yán)重程度。

在完成評(píng)估并與患者討論其診斷后，治療師必須開始與患者討論每個(gè)特定的TFP治療所需要滿足的條件。我們認(rèn)識(shí)到，關(guān)于是否跟患者討論其診斷是存在爭議的，但我們發(fā)現(xiàn)，一般而言，只要治療師以機(jī)智、同理心和尊重患者所能忍受的限度的方式進(jìn)行診斷，許多患有自戀障礙的患者都很樂于有一個(gè)診斷框架，他們可以通過這個(gè)框架理解自己經(jīng)常感到困惑和矛盾的自我體驗(yàn)，以及人際關(guān)系困難。

TFP中關(guān)于治療合同的討論，旨在設(shè)定與患者特定行為相關(guān)的現(xiàn)實(shí)且相互商定的治療設(shè)置，這些特定行為代表了患者對(duì)心理探索的阻抗，并對(duì)患者或治療師的安全以及TFP治療構(gòu)成威脅（例如嚴(yán)重藥物濫用、自傷/自殺、進(jìn)食障礙）。

治療合同還包括患者在治療期間參與某些結(jié)構(gòu)化活動(dòng)（工作、教育或培訓(xùn)計(jì)劃）的協(xié)議，所以治療本身不支持患者以被動(dòng)、防御性逃避生活的形式獲得疾病的次級(jí)收益。讓患者參與治療之外的生活，迫使他們正視自己的能力和局限性，并將與順從和合作相關(guān)的沖突、野心/奮斗的掙扎、相關(guān)的退縮沖動(dòng)帶入治療。

解釋是移情焦點(diǎn)療法的核心技術(shù)，包含所有分析師都熟知的元素（即澄清、面質(zhì)及正確的解釋），與我們對(duì)邊緣性病理的理解直接相關(guān)的一個(gè)特別的強(qiáng)調(diào)是，我們對(duì)解釋技術(shù)進(jìn)行了修改，以服務(wù)于TFP的治療目標(biāo)——整合分裂的自我表征和客體表征（我們認(rèn)為這是邊緣病理的核心）。簡而言之，這個(gè)過程包括反復(fù)識(shí)別與治療師相關(guān)聯(lián)的角色，這通過患者在治療過程中體驗(yàn)和活現(xiàn)的主導(dǎo)自我表征所表達(dá)出來。

換言之，在治療過程中的某個(gè)時(shí)刻，患者認(rèn)同了怎樣的內(nèi)在自我表征？這種自我表征與治療師的表征有何聯(lián)系，又如何受到治療師表征的影響？治療師致力于追蹤這些二元配對(duì)的出現(xiàn)，以及在每時(shí)每刻治療過程中患者與治療師的表征如何呈現(xiàn)和轉(zhuǎn)換（想全面了解移情焦點(diǎn)療法的解釋過程，可參考Caligor, Diamond,Yeomans, & Kernberg, 2009）。例如我們經(jīng)常遇到的負(fù)性的表面二元配對(duì)，自戀患者會(huì)表現(xiàn)出一種冷漠、優(yōu)越或傲慢的態(tài)度，削弱治療師理解和/或解釋的努力。

在這種時(shí)刻，治療師既記錄了患者的情感（通常是蔑視），也體驗(yàn)自己的反移情：自己是無效的、被貶低的和不相關(guān)的。當(dāng)治療師開始提請患者關(guān)注他如何塑造和體驗(yàn)治療師，以及他在與治療師的關(guān)系中如何體驗(yàn)自己（優(yōu)越、傲慢）時(shí)，可能會(huì)發(fā)生以下幾件事之一。一種情況是，患者可能會(huì)進(jìn)一步沉浸于夸大自我，否認(rèn)自己的貶損和專橫的態(tài)度，并對(duì)治療師試圖讓他注意到他們之間發(fā)生的事情的努力不屑一顧。另一種情況是，當(dāng)被面質(zhì)時(shí)，病人的意識(shí)體驗(yàn)可能會(huì)改變，他認(rèn)為自己處于弱勢地位，是一個(gè)受害者，而治療師此時(shí)是拒絕和迫害性的，帶有惡意和破壞性的動(dòng)機(jī)，患者獲得的不是幫助，而是被支配和羞辱。

必須要強(qiáng)調(diào)的是，與所有處于邊緣性范疇的人格障礙一樣，自戀性患者同時(shí)認(rèn)同了兩種角色：既是優(yōu)越者也是自卑者，既是攻擊者也是受害者，只是每種角色只能在不同的時(shí)刻體驗(yàn)，并且對(duì)兩者的意識(shí)覺察水平也不同。關(guān)于自戀的精神分析文獻(xiàn)已經(jīng)論述了不同自我表征之間的這種分離體驗(yàn)——這是分裂過程的結(jié)果。

針對(duì)如何理解潛意識(shí)的可及性而開展的認(rèn)知與意識(shí)非臨床研究，也對(duì)此進(jìn)行了論述。病人對(duì)攻擊者的認(rèn)同往往是一種覺察不到的行動(dòng)化，或者被認(rèn)為是正當(dāng)?shù)摹白孕l(wèi)”。與此同時(shí)，盡管患者可能看起來自命不凡、浮夸、自信，不需要治療師的任何幫助，讓治療師感到無關(guān)緊要和被貶低，但關(guān)鍵是要記住，患者也認(rèn)同了一個(gè)脆弱的、被貶低的自我，盡管在特定時(shí)刻患者對(duì)這種自我表征毫無覺察。

在治療過程中追蹤出現(xiàn)的自我-客體二元配對(duì)時(shí)，治療師也必須注意二元配對(duì)是分層的，換句話說，表層的二元配對(duì)在防御著更深層的二元配對(duì)。這種分層的一個(gè)例子是這樣一種方式：自給自足的、夸大的自我與被貶低的、依賴的客體之間的負(fù)性配對(duì)，防御著一種正性的、理想化的配對(duì)：例如一個(gè)依賴的、被完美養(yǎng)育的自我，帶著渴望，與一個(gè)全然仰慕、關(guān)心和慈愛的父母聯(lián)系在一起（注釋1）。與經(jīng)常呈現(xiàn)在表面上的負(fù)性、迫害性二元配對(duì)類似，被防御的“理想化”二元配對(duì)在其特征上同樣極端，也深刻影響了患者對(duì)現(xiàn)實(shí)的體驗(yàn)的歪曲。

注釋1：注意，我們并不認(rèn)為這些二元配對(duì)在歷史上是準(zhǔn)確的；相反，它們反映的是早期經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)部表征，現(xiàn)在又經(jīng)由個(gè)體當(dāng)前的動(dòng)機(jī)、愿望和防御進(jìn)行了改造。

盡管自戀障礙的治療由于患者頑強(qiáng)的防御過程，以及通過逃避治療之外的生活任務(wù)和與年齡相適應(yīng)的責(zé)任來實(shí)現(xiàn)他們的權(quán)利和夸大而變得復(fù)雜，我們發(fā)現(xiàn)，如果治療師與患者合作，構(gòu)建一個(gè)雙方都能接受的治療框架，那么解釋過程（通過其涵容功能和交流功能）就可以用來觸及患者全能幻想中的缺口，并開始探索患者自我表征和客體表征的轉(zhuǎn)換（當(dāng)其在與治療師的關(guān)系中活現(xiàn)時(shí)）。

對(duì)這些模式的持續(xù)探索，可以幫助患者越來越熟悉他們必須承認(rèn)和整合的自我部分，以便邁向一種整合的自我感覺和他人感覺，其中積極和消極、攻擊性和力比多、愛和恨等情感日益整合。

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