自閉癥譜系障礙與刻板思維模式
doi.org/10.1176/appi.pn.2023.04.4.34
Eric Hollander 文 | Psychiatric News

刻板思維模式對公共衛(wèi)生有著重要的影響，因?yàn)樗�不僅會影響個人無法適應(yīng)不斷變化的世界的能力，還會導(dǎo)致工作場所/人際關(guān)系困難、自殺風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至大規(guī)模槍擊事件。

為了適應(yīng)環(huán)境需求不斷變化的世界，靈活的思維是必要的。近年來，與刻板思維相關(guān)的挑戰(zhàn)變得更加明顯。雖然在這個快速變化的時(shí)期，普通人群的抑郁、焦慮和心理健康狀況的發(fā)生率有所增加，但思維更刻板的人最難適應(yīng)我們不斷變化的環(huán)境。

刻板思維（Inflexible thinking）是一種跨診斷的內(nèi)表型、或脆弱性因素，存在于一系列疾病的某些個體中，包括自閉癥譜系障礙（ASD）、強(qiáng)迫癥（OCD）、強(qiáng)迫性人格障礙、厭食癥、身體變形障礙、互聯(lián)網(wǎng)使用問題以及其他具有重復(fù)思維和行為的疾病。患有這些疾病的一級家庭成員也可能出現(xiàn)思維刻板的情況（見圖1）。

大量的文獻(xiàn)中使用了各種術(shù)語來描述刻板思維，包括刻板認(rèn)知、認(rèn)知剛性、堅(jiān)持一致性、不容忍不確定性、設(shè)定轉(zhuǎn)換缺陷、沉思反芻、黑白思維和認(rèn)知控制障礙（見表1）。這些術(shù)語中的每一個都描述了類似的癥狀表現(xiàn)。思維刻板的人往往陷入儀式化或重復(fù)的行為模式。他們需要一致性和秩序，傾向于強(qiáng)烈關(guān)注自己的思想、信仰和行為，往往排斥所有其他人。

表1 文獻(xiàn)中描述刻板思維的常用詞 

• 刻板認(rèn)知；

• 認(rèn)知剛性；

• 堅(jiān)持一致性；

• 不容忍不確定性；

• 轉(zhuǎn)換任務(wù)缺陷；

• 認(rèn)知控制；

• 剛性思維；

• 感性加工模式；

• 反芻沉思；

• 黑白思維；

• 刻板行為。

與抑制控制和工作記憶一樣，認(rèn)知靈活性是執(zhí)行功能的三個主要組成部分之一（另外兩個是工作記憶和自我控制）。認(rèn)知靈活性的總括性定義是有效地從一項(xiàng)任務(wù)或反應(yīng)方法中脫離出來，并切換到另一項(xiàng)任務(wù)的能力。除了之前學(xué)習(xí)到的任何反應(yīng)模式之外，個人還必須使用認(rèn)知控制來抑制他們的初始反應(yīng)。認(rèn)知靈活性對于個人發(fā)展適應(yīng)性應(yīng)對技能和使用靈活的問題解決策略是必要的。個人需要認(rèn)知和行為靈活性來調(diào)整他們的行為和思想，以應(yīng)對不斷變化的環(huán)境需求。

整個生命周期的靈活性受大腦側(cè)室和眶額部頂葉、中間扣帶回島葉區(qū)域、大腦的前額葉紋狀體區(qū)域調(diào)節(jié)，為了評估這些神經(jīng)回路的異常，已經(jīng)開發(fā)了許多神經(jīng)認(rèn)知任務(wù)。其中，設(shè)定轉(zhuǎn)換（set-shifting）任務(wù)是衡量認(rèn)知靈活性的一種方法，涉及測試個體在行為偶然性變化時(shí)從已學(xué)會的規(guī)則切換到新規(guī)則的能力。思維刻板的人通常會在設(shè)定轉(zhuǎn)換方面遇到挑戰(zhàn)，并可能犯兩種類型的錯誤——要么未能從之前學(xué)習(xí)到的反應(yīng)模式中轉(zhuǎn)換（堅(jiān)持性錯誤 perseveration errors），要么無法維持新的反應(yīng)集，轉(zhuǎn)而恢復(fù)到之前強(qiáng)化的選擇（回歸性錯誤 regressive errors）。腹側(cè)紋狀體回路支持最初的規(guī)則轉(zhuǎn)換，而背側(cè)紋狀體回路則支持轉(zhuǎn)換后全新設(shè)定的維護(hù)。這些錯誤的頻率和類型可能因個體所患的疾病而異，并影響其認(rèn)知靈活性。

長期以來的研究將刻板思維與典型的成人焦慮和抑郁聯(lián)系在一起，而最近的研究表明，它也存在于兒童期的障礙中，如自閉癥譜系障礙和其他神經(jīng)發(fā)育障礙；青春期和成年期出現(xiàn)的疾病，如強(qiáng)迫癥及其相關(guān)疾��；以及老年人出現(xiàn)的疾病，如癡呆癥。

值得注意的是，刻板思維、或刻板認(rèn)知，預(yù)示著患有和不患有精神疾病的人在整個生命周期中都會出現(xiàn)情緒和行為困難。刻板的思維方式對公共衛(wèi)生有著重要的影響，因?yàn)樗�不僅影響我們適應(yīng)不斷變化的世界的能力，還會導(dǎo)致工作場所和人際關(guān)系困難、自殺風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至大規(guī)模槍擊事件。

刻板思維是ASD限制性和重復(fù)性行為（repetitive behavior, RRB）領(lǐng)域的一個組成部分，是診斷ASD所需的癥狀域。自閉癥譜系障礙患者對不確定性的堅(jiān)持、對不確定性的無法容忍會導(dǎo)致他們對環(huán)境的意外變化感到極度不適。這通常會導(dǎo)致抗議行為，包括發(fā)脾氣、自傷和攻擊性。

用于理解自閉癥譜系障礙患者刻板思維的病理生理學(xué)的神經(jīng)認(rèn)知任務(wù)表明，雖然他們能夠識別和學(xué)習(xí)新的規(guī)則、模式和慣例，但他們很難在更長的時(shí)間內(nèi)維持這些規(guī)則、模式或慣例，而是恢復(fù)到以前學(xué)過的慣例中。這種對先前強(qiáng)化的規(guī)則和模式的偏好，是個體強(qiáng)烈地需要在環(huán)境中保持一致的基礎(chǔ)，這是ASD的主要特征，并導(dǎo)致了重復(fù)性行為（RRB）癥狀的嚴(yán)重程度�？贪逅季S也與適應(yīng)性行為障礙、社交溝通缺陷、人際挑戰(zhàn)和其他執(zhí)行功能缺陷有關(guān)。社交情景缺乏靈活性，進(jìn)一步加劇了已經(jīng)受到ASD個體在通常的社交互惠、非言語溝通和人際交往技能等方面的缺陷對人際關(guān)系的影響。不太靈活的應(yīng)對策略也使自閉癥譜系障礙患者更難管理困難情緒。這可能會導(dǎo)致更多的外化癥狀，尤其是暴躁脾氣，不確定是否會遵守社會規(guī)則讓不確定性變得的更加強(qiáng)烈，進(jìn)會導(dǎo)致焦慮等癥狀內(nèi)化。

自閉癥譜系障礙（ASD）患者在關(guān)鍵的發(fā)展階段，尤其是青春期早期，更有可能經(jīng)歷反復(fù)的創(chuàng)傷事件，如欺凌和社會排斥。這通常會導(dǎo)致共病高水平的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD），并加劇反芻思維（rumination）——這是一種與較差的情緒調(diào)節(jié)和較高的倦怠水平相關(guān)的功能失調(diào)的情緒策略。反芻的部分原因是難以轉(zhuǎn)移注意力。它涉及了以被動的和評判的方式反復(fù)思考癥狀和當(dāng)前情況的原因和后果，并將其與期望的結(jié)果進(jìn)行比較，而不需要可以幫助解決問題所需的反思性內(nèi)省。隨著時(shí)間的推移，這種無法將注意力轉(zhuǎn)移到更具反思性的問題解決思維過程中的情況會導(dǎo)致外化癥狀（爆炸性發(fā)怒）和內(nèi)化（自殘）行為的惡化（見圖2）。

自閉癥譜系障礙（ASD）是一種終身疾病

概述

臨床醫(yī)生通常認(rèn)為ASD是一種兒童神經(jīng)發(fā)育障礙；然而，這是一種終身疾病，在具有良好語言技能和平均智力水平的成年人中往往被低估。根據(jù)美國疾病控制和預(yù)防中心的數(shù)據(jù)，全球患病率估計(jì)為2%，約有1/44的兒童被診斷為自閉癥譜系障礙。由于臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性和導(dǎo)致癥狀的眾多因素，ASD患者的評估和治療面臨著許多挑戰(zhàn)。根據(jù)DSM-5，自閉癥譜系障礙的核心癥狀領(lǐng)域包括持續(xù)的社交溝通和社交互動缺陷，以及受限和重復(fù)的行為和/或興趣模式。然而，護(hù)理人員和自閉癥譜系障礙患者經(jīng)常因?yàn)楹诵陌Y狀領(lǐng)域之外的癥狀而尋求治療，包括攻擊性、易怒和自殘行為。

由于ASD的異質(zhì)性、特發(fā)性病理生理學(xué)以及高比例的醫(yī)學(xué)和精神病合并癥，ASD患者的癥狀表現(xiàn)和特征存在顯著差異。醫(yī)學(xué)并發(fā)癥包括癲癇發(fā)作和癲癇、胃腸功能障礙、代謝綜合征、免疫和炎癥功能障礙以及睡眠障礙。此外，大約70%的自閉癥譜系障礙患者有合并的精神病診斷，幾乎一半的人有兩種或兩種以上的合并診斷。這些包括注意力缺陷/多動障礙、強(qiáng)迫癥、焦慮和情緒障礙、感覺障礙和智力殘疾。需要家庭和多學(xué)科提供者在整個生命周期內(nèi)進(jìn)行合作。

臨床醫(yī)生還應(yīng)該意識到，與普通人群相比，自閉癥譜系障礙患者的性別焦慮率很高，相反，那些認(rèn)為自己是跨性別和性別多樣化的人的自閉癥特征率很高。特別是在青春期，性別肯定的醫(yī)療要求可能會增加初級臨床醫(yī)生提供的全面護(hù)理。由于文化和種族因素，ASD癥狀的表現(xiàn)也可能因個體而異，干預(yù)措施可能對這些人群產(chǎn)生不同的影響�？傊�，臨床醫(yī)生在與自閉癥譜系障礙患者及其家人合作時(shí)，必須考慮合并的醫(yī)療和精神疾病以及遺傳、發(fā)育、文化、社會和環(huán)境因素（見圖3）。

限制性和和重復(fù)性行為

盡管許多臨床醫(yī)生關(guān)注ASD的社交溝通缺陷，但自閉癥譜系障礙（ASD）的重復(fù)性行為（RRB）癥狀往往對個人和家庭在整個生命周期中的功能產(chǎn)生最大的影響。RRBs分為兩類，重復(fù)性感覺運(yùn)動行為（epetitive sensory-motor behaviors）和對同一性的刻板堅(jiān)持行為（ insistence on sameness behaviors）。重復(fù)性感覺運(yùn)動行為包括刻板或重復(fù)的感覺和運(yùn)動動作以及言語。它們可以表現(xiàn)為對感官輸入的高度或低度敏感性和反應(yīng)性，以及對環(huán)境感官方面的異常興趣。例子包括對光或運(yùn)動的視覺迷戀，以及對氣味、質(zhì)地或聲音的不尋常興趣或厭惡。例如，可以觀察到年幼的孩子盯著玩具車的輪子看，或者反復(fù)播放相同的聲音或電影片段。堅(jiān)對同一性的刻板堅(jiān)持行為通常涉及既定的慣例和儀式化的習(xí)慣。這包括過渡和環(huán)境變化的困難，可以觀察到個人在完成任務(wù)之前需要走同樣的路線、吃同樣的食物或完成心理儀式。受限的興趣是個人對同一性和刻板認(rèn)知的需求的延伸，包括異常強(qiáng)烈和特定的關(guān)注。

ASD患者的認(rèn)知和語言障礙（Cognitive and language impairments）也與RRBs和刻板的嚴(yán)重程度有關(guān)，特別是重復(fù)感覺運(yùn)動行為的頻率。RRBs也隨著發(fā)育和整個生命周期而變化，年幼的兒童表現(xiàn)出更頻繁的重復(fù)感覺運(yùn)動行為，而年長的人表現(xiàn)出更刻板的行為和對同一性的堅(jiān)持。執(zhí)行功能缺陷也會影響RRB的頻率和嚴(yán)重程度，臨床醫(yī)生應(yīng)將其視為干預(yù)和診斷目標(biāo)。

性和性別也會影響自閉癥譜系障礙患者的癥狀表現(xiàn)，包括個體在社交互動中使用偽裝行為（camouflaging behaviors）來補(bǔ)償自閉癥特征的程度。盡管典型的ASD患病率引用了4:1的男女比例，但最近的研究表明，患有ASD的女性由于癥狀表現(xiàn)的差異而被低估或誤診的頻率有多高，更真實(shí)的比例可能接近3:1�；加凶蚤]癥譜系障礙的女性通常具有較低的RRBs水平，并且可能能夠更好地偽裝了社交互動和自我刺激行為的困難。使用偽裝來抑制這些癥狀通常會導(dǎo)致更高水平的內(nèi)化問題，包括焦慮和抑郁。

刻板思維的藥物、心理和心理社會治療

只有兩種經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的ASD治療方法（利培酮和阿立哌唑），這些治療方法未被批準(zhǔn)用于治療ASD的核心癥狀，而是用于治療兒童ASD的易怒。然而，藥物、心理和社會心理干預(yù)可能會影響刻板認(rèn)知，盡管成功程度不同，部分原因是通過解決其他RRB、注意力、社交技能和情緒/焦慮癥狀。例如，選擇性血清素再吸收抑制劑可能會減少其他RRB和焦慮，而非典型抗精神病藥物可能會通過減少堅(jiān)持不懈的行為來影響刻板思維，抗驚厥藥可能會減少與抗議行為相關(guān)的易怒和攻擊性癥狀。興奮劑可能有助于緩解其他執(zhí)行功能缺陷，包括抑制性控制、注意力不集中和設(shè)定轉(zhuǎn)換困難。關(guān)于實(shí)驗(yàn)治療的信息更少，但隨著我們對這個異質(zhì)人群中同質(zhì)亞群的了解越來越多，它們提供了一些希望。

當(dāng)門診和社區(qū)服務(wù)不足和/或自閉癥譜系障礙患者不能再住在家中時(shí)，可以考慮住院治療和團(tuán)體之家。這通常發(fā)生在個人出現(xiàn)嚴(yán)重的行為癥狀時(shí)，包括身體攻擊和自殘，以及智力殘疾、語言障礙和多種醫(yī)療和精神并發(fā)癥。知情的住宅設(shè)施可以提供提供家庭和循證干預(yù)所需的多學(xué)科組織結(jié)構(gòu)（見表2和表3）。

表2：ASD當(dāng)前及實(shí)驗(yàn)性治療方案（針對思維僵化的考慮）

藥物類別

治療藥物

潛在目標(biāo)癥狀

血清素再攝取抑制劑（SSRIs）

氟西汀（Fluoxetine）
西酞普蘭（Citalopram）
氟伏沙明（Fluvoxamine）
艾司西酞普蘭（Escitalopram）

重復(fù)性行為
強(qiáng)迫性思維、易怒、焦慮抑郁、強(qiáng)迫行為、適應(yīng)不良行為、攻擊性

非典型抗精神病藥

利培酮（Risperidone）
阿立哌唑（Aripiprazole）
魯拉西酮（Lurasidone）

易怒、持續(xù)重復(fù)行為
攻擊性和自傷等破壞性行為、重復(fù)性行為、持續(xù)重復(fù)行為

抗驚厥藥及情緒穩(wěn)定劑

拉莫三嗪（Lamotrigine）
左乙拉西坦（Levettracetam）
丙戊酸（Valproate）

易怒、癲癇、沖動性
重復(fù)性行為

興奮劑及α-腎上腺素能藥物

哌甲酯（Methylphenidate）
安非他命（Amphetamine）
胍法辛（Guanfacine）

多動、注意力不集中、沖動性
潛在目標(biāo)：社交溝通、重復(fù)性行為、對立行為、注意力分散
非處方用途的氯氮平用于睡眠

實(shí)驗(yàn)性治療方案

谷氨酸能制劑

美金剛（Memantine）

對重復(fù)性行為無顯著影響
可能改善語言識別記憶；與利培酮聯(lián)用可進(jìn)一步減少破壞性行為

氫溴酸右美沙芬（Dextromethorphan hydrobromide）

對破壞性行為和整體改善無顯著結(jié)果
個案報(bào)告顯示可能改善行為問題

Nuedexta（右美沙芬/奎尼�。�

易怒、攻擊性、整體癥狀

R-巴氯芬（arbaclofen）

可能改善破壞性行為、靈活性和RRBs

N-乙酰半胱氨酸（NAC）

對社交功能和易怒無顯著結(jié)果
可能在語言流暢性較高的患者中有改善

催產(chǎn)素及加壓素IA拮抗劑

鼻內(nèi)/靜脈注射催產(chǎn)素（Intranasal and Intravenous oxytocin）

易怒；與利培酮聯(lián)用可更好針對易怒

巴洛伐普坦

可能對RRBs、皮膚抓撓和拔毛發(fā)有效

鼻內(nèi)精氨酸加壓素（AVP）

可能的目標(biāo)：社交溝通、情緒識別、焦慮、受限和重復(fù)行為

抗炎治療

豬鞭蟲卵子（Trichuris suis ova，TSO）

重復(fù)行為和僵化

神經(jīng)刺激

深部腦刺激（DBS）治療自閉癥、共病自閉癥和強(qiáng)迫癥

內(nèi)囊或內(nèi)側(cè)前腦束腹側(cè)前肢的DBS
可能的目標(biāo)：強(qiáng)迫癥和強(qiáng)迫行為、抑郁、攻擊性、自殘行為

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）

低頻刺激背外側(cè)前額葉皮層（dlPFC）
可能的目標(biāo)：強(qiáng)迫癥和強(qiáng)迫行為，限制性和重復(fù)性行為，易怒，多動，抑郁，焦慮，社交溝通，執(zhí)行功能缺陷

深部經(jīng)顱磁刺激（dTMS）

高頻刺激雙側(cè)背內(nèi)側(cè)前額葉皮層
可能的目標(biāo)：社會相關(guān)障礙；自我導(dǎo)向焦慮；限制性和重復(fù)性行為；強(qiáng)迫和強(qiáng)迫行為

大麻素治療

麻二酚（CBD）大麻二酚（CBDV）四氫大麻酚（THC）CBD:THC比例醫(yī)用大麻

可能的目標(biāo)：易怒，受限和重復(fù)行為，社交溝通

例如，豬鞭蟲卵（TSO）等抗炎治療可能會改善患有免疫炎癥功能障礙的ASD患者的認(rèn)知和行為僵硬癥狀。TSO是一種豬鞭蟲，作為免疫調(diào)節(jié)劑，經(jīng)常在免疫功能障礙的情況下進(jìn)行研究，如ASD、炎癥性腸病和多發(fā)性硬化癥。神經(jīng)肽催產(chǎn)素也被證明可以改善靜脈注射時(shí)的重復(fù)感覺運(yùn)動行為。ASD的心理和社會心理治療最初可能側(cè)重于幼兒期的應(yīng)用行為分析干預(yù)（ABA）。

雖然自閉癥譜系障礙患者可能難以理解他人的觀點(diǎn)和心理狀態(tài)（心理理論），但他們?nèi)匀挥星楦凶晕乙庾R、內(nèi)省和洞察力。這可能會導(dǎo)致焦慮和抑郁癥狀增加，包括孤獨(dú)和悲傷的感覺。因此，自閉癥譜系障礙患者可能比以前認(rèn)為的更適合接受基于認(rèn)知的治療，如認(rèn)知行為療法（CBT）和辯證行為療法（DBT），特別是當(dāng)這種療法能夠更好地滿足患者的需求時(shí)。接受和承諾療法（ACT）側(cè)重于改善心理靈活性，需要進(jìn)一步研究，但也顯示出希望。臨床醫(yī)生還應(yīng)考慮針對社交技能和日常生活技能缺陷的干預(yù)措施，包括職業(yè)治療和工作指導(dǎo)計(jì)劃。這些方面的改善可能會略微提高認(rèn)知和行為靈活性以及整體生活質(zhì)量。

表3:ASD的心理和社會心理干預(yù)

干預(yù)

針對的癥狀

認(rèn)知行為療法（CBT）

標(biāo)準(zhǔn)CBT

減少強(qiáng)迫觀念與強(qiáng)迫行為

基于功能的CBT（Fb CBT）

更大程度地減少限制性和重復(fù)性行為和強(qiáng)迫

互聯(lián)網(wǎng)提供的CBT

減少強(qiáng)迫觀念與強(qiáng)迫行為

適應(yīng)自閉癥的CBT

減少限制性和重復(fù)性行為、強(qiáng)迫觀念與強(qiáng)迫行為以及整體癥狀的嚴(yán)重程度

基于家庭的團(tuán)體CBT

減少強(qiáng)迫觀念與強(qiáng)迫行為

通過ERP強(qiáng)化的CBT

減少強(qiáng)迫觀念與強(qiáng)迫行為以及整體癥狀的嚴(yán)重程度

社會技能訓(xùn)練

面對面和行為干預(yù)技術(shù)（BIT）-提供社交技能培訓(xùn)

減少社交溝通缺陷

基于團(tuán)體的社交技能干預(yù)

父母評定的社交溝通和適應(yīng)行為以及父母壓力的進(jìn)一步減少；根據(jù)自我報(bào)告提高社會知識和能力

接受與承諾治療（ACT）

成人自閉癥患者的神經(jīng)ACT方案

改善感知壓力和生活質(zhì)量，心理靈活性，認(rèn)知融合，認(rèn)知和行為回避以及習(xí)慣

辯證行為治療（DBT）

小組環(huán)境中的DBT技能培訓(xùn)；18周簡要DBT協(xié)議

減少情緒調(diào)節(jié)量表（Emotion Regulation Scale,DERS）中的困難

日常生活技能訓(xùn)練

在現(xiàn)實(shí)世界中生存和發(fā)展（STRW）針對日常生活技能的團(tuán)體干預(yù)

日常生活技能顯著提高

針對ADLs護(hù)理人員的培訓(xùn)

證明了實(shí)時(shí)反饋和行為技能培訓(xùn)的可行性和有效性，以培訓(xùn)照顧者與孩子一起實(shí)施日常生活技能程序的活動

職業(yè)治療

發(fā)展精細(xì)和粗大的運(yùn)動技能以及日常生活技能，同時(shí)考慮到低感覺和超感覺需求；感官整合和感官飲食，以改善自我調(diào)節(jié)，注意力，注意力和執(zhí)行功能

工作輔導(dǎo)/就業(yè)計(jì)劃

最成功的策略：盡量減少分心，減少噪音，認(rèn)識員工的優(yōu)勢，培訓(xùn)同事，創(chuàng)造可預(yù)測的工作職責(zé)；就業(yè)計(jì)劃有助于提高社交和溝通技能，減少破壞性行為

強(qiáng)化的門診/日間治療計(jì)劃

MAXOut強(qiáng)化門診治療

社交溝通缺陷顯著減少

共同管理強(qiáng)化門診護(hù)理人員輔助小組計(jì)劃

情緒失調(diào)和煩躁不安的顯著改善

其他

正念和基于正念的認(rèn)知療法

改善父母心理健康，減少兒童行為問題；抑郁，焦慮和反芻的顯著減少以及積極情緒的增加；生活質(zhì)量的心理健康和社會健康領(lǐng)域的顯著改善

認(rèn)知補(bǔ)救

社會認(rèn)知和執(zhí)行功能的改善

住院治療計(jì)劃

針對患有嚴(yán)重行為問題的個體進(jìn)行多學(xué)科綜合治療，包括身體攻擊和自我傷害，以及智力殘疾、語言障礙和醫(yī)學(xué)/精神病合并癥

來源：改編自，《孤獨(dú)癥譜系障礙》教材 第2版 表3 - 1，APA出版社，2022年。

ASD刻板思維的案例研究

山姆（化名）是一名40歲的白人男性，自父母患病以來，他一直處于失業(yè)狀態(tài)，在過去的一年里一直住在一家寄宿機(jī)構(gòu)。他表現(xiàn)出嚴(yán)重的刻板思維，被診斷為自閉癥譜系障礙(ASD)、強(qiáng)迫癥(OCD)、間歇性爆怒障礙（Intermittent Explosive Disorder）和雙相情感障礙（BP）。山姆是退休化學(xué)和物理教授的獨(dú)生子。他與患有癡呆癥的母親關(guān)系密切，與有憤怒爆發(fā)史的父親關(guān)系矛盾。有強(qiáng)迫癥家族史。

小時(shí)候，山姆非常害羞和膽小，經(jīng)常被欺負(fù)。他幾乎沒有朋友，這種情況一直持續(xù)到青春期和成年期，從未有過性關(guān)系。他一生都在與嚴(yán)重的刻板和刻板思維作斗爭，其特征是需要極其詳細(xì)地描述他所處環(huán)境的任何變化以及他的不恰當(dāng)?shù)臎_動和侵入性想法。內(nèi)疚感促使他以儀式化和重復(fù)的方式立即詳細(xì)地與治療團(tuán)隊(duì)的每個成員分享所有自殺、殺人、自殘和憤怒的想法和感受。

山姆的固執(zhí)也使他需要控制自己的環(huán)境。他有多種與日常任務(wù)相關(guān)的儀式，比如服藥的順序。如果被打斷，山姆會感到極度不適，變得焦躁不安，需要重新開始他的儀式和背誦。他從小就參與檢查儀式，需要他的環(huán)境“一般”，一遍又一遍地重復(fù)問題，以獲得他人的安慰，減少焦慮。山姆在完成任務(wù)方面有著癡迷的緩慢，尤其是他的洗衣和如廁儀式。如果這些任務(wù)被打斷，山姆會變得非常激動，情緒崩潰，表現(xiàn)為大喊大叫、尖叫、打碎物體和擊打附近的人。山姆每天還要花幾個小時(shí)整理藥物，需要多次重復(fù)用藥的次數(shù)和劑量。他也有揉搓、撫平和擦拭的儀式；發(fā)出呻吟聲；并且有伴隨著發(fā)聲的心理儀式。由于需要完成這些儀式，山姆經(jīng)常出現(xiàn)尿失禁，在過去的一年里開始穿尿布。他過去和現(xiàn)在都很有天賦，對植物學(xué)的興趣特別有限。通過這種興趣，山姆培養(yǎng)了其他才能，包括繪制和素描植物，以及維護(hù)有價(jià)值的、世界級的多肉植物收藏。

盡管智商很高，但山姆在學(xué)校里很掙扎，并在10年級時(shí)從一所私立高中輟學(xué)，原因是完成家庭作業(yè)的緩慢、壓力和挑戰(zhàn)。山姆的高智商使他能夠洞察自己的行為是如何限制自己并影響他人的。雖然他缺乏沖動控制，但他意識到這些行為會孤立他，并經(jīng)常有自嘲的想法和孤獨(dú)悲傷的感覺。情緒觸發(fā)因素，比如他的朋友們與他相比所取得的成就，往往會導(dǎo)致自殺的想法和手勢。山姆在他人面前完成這些手勢，以獲得他希望從朋友和真實(shí)關(guān)系中獲得的關(guān)注和支持。

山姆一生中多次因嚴(yán)重的突發(fā)事件住院，其中經(jīng)常包括自殺念頭和手勢。他已經(jīng)進(jìn)行了多次SSRI治療試驗(yàn)來解決他的強(qiáng)迫性行為，但這些試驗(yàn)導(dǎo)致他快速循環(huán)激動狀態(tài)的頻率和嚴(yán)重程度增加。其他抗抑郁藥也加速了快速循環(huán)的激動發(fā)作。非典型抗精神病藥物（利培酮、喹硫平、阿立哌唑和齊拉西酮）和情緒穩(wěn)定劑（丙戊酸鈉、奧卡西平、維拉帕米和鋰）的治療劑量僅導(dǎo)致爆炸性發(fā)作的輕微減少，而氯氮平則增加了山姆的強(qiáng)迫性�？蓸范ㄔ跍p少山姆的不耐煩方面取得了一些成功。山姆還完成了經(jīng)顱磁刺激試驗(yàn)，包括對補(bǔ)充前運(yùn)動區(qū)的低頻刺激和對左背外側(cè)前額葉皮層的高頻刺激，但這些試驗(yàn)無效。多年來，山姆每四周接受一次雙側(cè)和單側(cè)ECT維持治療，以治療他快速循環(huán)的雙極激動狀態(tài)，爆炸性爆發(fā)有一些部分改善。他還接受了邊緣白細(xì)胞切除神經(jīng)外科手術(shù)，包括雙側(cè)前扣帶切開術(shù)和冠狀動脈下氣管切開術(shù)，這使他的僵硬程度得到改善，爆炸性發(fā)作的頻率降低。這使得山姆停止了ECT的維持性治療。

山姆最近開始接受艾氯胺酮（esketamine）治療，這大大改善了他的情緒。心理干預(yù)包括CBT、暴露和反應(yīng)預(yù)防以及辯證行為療法。山姆無法完全參與其中，觀察到的治療反應(yīng)很小。他的家人無法參加家庭治療。

最近的心理治療采取了一種綜合方法，從DBT、CBT和心理動力學(xué)方向出發(fā)，針對每個癥狀領(lǐng)域。山姆正在努力通過接受和幽默來培養(yǎng)他的痛苦承受能力，以克服困難的侵入性思維。他和他的治療師正在通過自我反思和自我檢查來研究這些想法的情感根源，包括了解他與父母的關(guān)系以及他們在他自我發(fā)展中的作用。