動力取向精神醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)

PSYCHODYNAMIC PSYCHIATRY IN CLINICAL PRACTICE Fifth Edition

1、自我心理學(xué)

作為精神分析的探索者，弗洛伊德早年深受地志學(xué)模型的影響。他認(rèn)為癔癥癥狀是意圖(ideas)或事件之記憶被潛抑的結(jié)果。弗洛伊德假設(shè)心理治療的介入會解除潛抑而導(dǎo)致記憶的召回，相反，經(jīng)由言語詳細(xì)地描述被憶起的致病意圖或事件，伴隨著強烈的情緒，將會導(dǎo)致癥狀的解除。例如，一位年輕人的手臂癱瘓可能源于潛抑了想動手毆打父親的欲望。根據(jù)這個模型，這個年輕人可以借由談?wù)摕o意識憶起這個欲望來表達(dá)對父親的憤怒，從而恢復(fù)手臂的功能。這種宣泄方法(carhartic merhod)，即所謂的彌除反應(yīng)(abreaction)，將無意識的致病記憶帶回到了意識之中。

然而地志學(xué)模型很快就讓弗洛伊德感到受挫，他持續(xù)不斷地遇到抵抗其治療手段（maneuvers）的病人。這些病人的部分記憶無法被帶回到意識中，由于造成這種阻抗的防御機制本身也是無意識的，所以也無法觸及。這些觀察讓弗洛伊德斷定，自我即有有意識的成分，也有無意識的成分。

隨著《自我與本我》的出版，弗洛伊德引入他的自我(ego)、本我(id)與超我(superego)三重結(jié)構(gòu)理論(tripartite structural theory)。這個取代了地志學(xué)模型的新模型認(rèn)為自我不同于本能驅(qū)力。自我的意識面是心靈的執(zhí)行機構(gòu)(executive organ)，負(fù)責(zé)決策和整合知覺資料；自我的無意識面包括了防御機制（例如潛抑），以抗衡藏匿在本我之中的強大本能驅(qū)力——特別是性驅(qū)力(libido原欲)與攻擊性。

本我是全然無意識的精神內(nèi)在機構(gòu)(intrapsychic agency)，它只對釋放張力有興趣。本我即受控于自我的無意識面向，也被結(jié)構(gòu)模型中的第三個機構(gòu)——超我控制。超我大多是無意識的，但某些方面的確是有意識的。這個機構(gòu)代理了道德和自我理想，前者是禁制(proscribe) （也就是根據(jù)內(nèi)化的父母與社會價值，來命令不應(yīng)該做什么）；而后者是指示(prescribe) (也就是致力于做什么，或者成為什么)。相較于自我，超我往往對于本我的對抗更為敏感，因此多半浸沒在無意識中(見下圖)。

結(jié)構(gòu)模型（注意，為了簡單起見，刪除了前意識）

自我心理學(xué)將內(nèi)在精神機構(gòu)界定為一種內(nèi)在的沖突機構(gòu)。當(dāng)原欲與攻擊性力求表達(dá)與釋放時，自我、超我與本我就互相交戰(zhàn)。機構(gòu)之間的沖突產(chǎn)生焦慮，這個焦慮信號(Freud 1926/1959)警告自我，需要一個防御機制。神經(jīng)癥癥狀的形成可以這種方式來理解：沖突產(chǎn)生焦慮，焦慮導(dǎo)致防御，防御導(dǎo)致本我與自我之間的妥協(xié)。因此，癥狀就是一種妥協(xié)的構(gòu)造(formation)，用以抵制來自本我的欲望，又以偽裝的形式滿足了欲望。

例如，一個有強迫型人格障礙的會計師總是擔(dān)心他的老板可能會生他的氣。其實他暗地里怨恨老板，以及他對老板的憤怒感到焦慮，是他自己愿望的投射，他想向老板發(fā)火，并把自己的對老板的看法告訴老板。作為一種無意識的防御，他對老板阿諛奉承，以確保他不會被指責(zé)為向老板發(fā)怒，老板發(fā)現(xiàn)了這種令人惱怒的行為，結(jié)果兩人之間總是存在一種緊張關(guān)系。換句話說，會計的奉承是為了防御自己怒氣的爆發(fā)，但是，由于這些在老板身上產(chǎn)生了反應(yīng)，這里也涵容了緩和的攻擊欲望的表達(dá)。

這些妥協(xié)的構(gòu)造是正常的心理過程，神經(jīng)癥癥狀只是一種病理性的變體。性格特質(zhì)也可以是這些構(gòu)造，并代表了一種針對對精神內(nèi)在沖突的適應(yīng)性和創(chuàng)造性解決方案。

1.1 防御機制

動力取向精神醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)
├自我心理學(xué)
│├防御機制
│└自我適應(yīng)的面向
├客體關(guān)系理論
│├一種歷史的觀點
│├自體和自我
│└防御機制
│　　├分裂
│　　├投射性認(rèn)同
│　　├內(nèi)攝
│　　└否認(rèn)
├美國的關(guān)系理論
├自體心理學(xué)
│├科胡特
│└后科胡特的貢獻(xiàn)
├發(fā)展的觀點
│├馬勒
│└斯特恩和必?fù)P德
└臨床實踐中的角色