關(guān)注BPD的創(chuàng)傷起源促進了新的治療方法。

四年前的冬天，安（化名）在住院病房度過了一段倦怠的時光后，出現(xiàn)了一些令人不安的夢境。對父親的幻想勾起了童年時令人痛苦的回憶——身體和心理虐待的場景。

安（化名）是一位獨自養(yǎng)育三個女兒的單親媽媽。她在德國東部的一個小鎮(zhèn)長大。從一出生，她家里就充斥著酗酒者，她的父親和祖父經(jīng)常喝得酩酊大醉。放學(xué)后的家，也經(jīng)常是空蕩蕩的，哪怕父母回來后，她也找不到任何的安慰。她的父母在身體和情感上都很暴力。十幾歲時，她多次遭到強奸。她還失去了一位密友，這位密友在懷孕后被自己的父親殺害了。

在所有這些驚悚的經(jīng)歷中，安說，最讓她傷心的是她的父母（對她的）漠不關(guān)心。當(dāng)她告訴母親，她被強奸時，母親說，這都是她的錯。當(dāng)她騎自行車上班時被車撞了，她的父親無情地說：“起來，一切都好�！比缓笏退�上路。直到一位同事震驚地沖過來問她為什么頭上沾滿了血，她才意識到事故有多嚴(yán)重。

“對我來說，最痛苦的事，就是——”安告訴我，她的聲音開始顫抖，淚水充滿了她的眼睛。“父母不把我當(dāng)作一個人！”

安回憶說自己是一個憤怒、好斗的孩子，她努力控制自己的情緒，同時維持與他人溝通。十幾歲時，她曾兩次試圖自殺。成年后，安會做出危險的行為，比如飆車，經(jīng)常覺得有必要傷害自己，她通過劃開自己的皮膚來實現(xiàn)這一點。這種沖動如此強烈，以至于早晨她醒來，有時候手臂都沾滿了鮮血。情緒調(diào)節(jié)仍然是她最大的問題之一：當(dāng)問題出現(xiàn)時，她很快就會不知所措�！拔倚枰�馬上找人談?wù)�，”她說，“否則，恐怕我會對自己做點什么�！�

我在心理健康研究所遇到了安，該研究所位于德國西南部中型城市曼海姆的中心，橫跨幾個街區(qū)。在那里，安正在接受復(fù)雜型創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（C-PTSD）和邊緣型人格障礙（BPD）的治療，PTSD是一組嚴(yán)重而持續(xù)的癥狀，伴隨著長期的創(chuàng)傷，BPD是一種以強烈、不穩(wěn)定的情緒為特征的疾病，對個人的自我形象和人際關(guān)系產(chǎn)生不利影響，通常伴隨著自傷和自殺行為。

BPD和復(fù)雜型創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（CPTSD）有許多共同的特征，例如情緒調(diào)節(jié)困難和自我感受的交替變化。然而，一個關(guān)鍵的區(qū)別是，復(fù)雜型創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙明確將個人的狀況描述為對創(chuàng)傷的反應(yīng)，而BPD則沒有。許多人同時符合這兩種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是創(chuàng)傷在BPD中的作用程度一直是精神病學(xué)家和心理學(xué)家激烈爭論的主題。

研究表明，30~80%的BPD患者符合創(chuàng)傷為基礎(chǔ)的疾病標(biāo)準(zhǔn)，或者報告了既往的創(chuàng)傷相關(guān)經(jīng)歷。大多數(shù)研究或治療過BPD患者的臨床醫(yī)生都認(rèn)為，并非所有被診斷出患有這種疾病的人都經(jīng)歷過創(chuàng)傷——至少是傳統(tǒng)上的創(chuàng)傷特征。但越來越多的證據(jù)表明，“創(chuàng)傷”的構(gòu)成并不明顯：即使不良經(jīng)歷不符合教科書對創(chuàng)傷的定義，它們也會在大腦上留下持久的痕跡，并增加患BPD等精神疾病的風(fēng)險。

這些認(rèn)識挑戰(zhàn)了BPD的定義和治療。

一些臨床醫(yī)生和患者呼吁將BPD重新命名為復(fù)雜型創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，認(rèn)為這兩種疾病之間的重疊部分足以消除以前的診斷。BPD長期以來一直受到嚴(yán)厲的污名化，甚至被心理健康專業(yè)人員污名化，其中一些人認(rèn)為患者具有操縱性、難治性和抗藥性。其他人說，盡管并非所有BPD都是復(fù)雜型創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，但早期壓力因素在其發(fā)展中發(fā)揮作用的證據(jù)足以重新評估其標(biāo)簽。

精神病學(xué)家Martin Bohus告訴我：“我認(rèn)為邊緣型人格障礙不符合人格障礙的概念。它更適合壓力相關(guān)障礙，因為我們從來訪那里了解到，如果沒有嚴(yán)重的早期人際壓力，就沒有邊緣型障礙�！�

1、模糊的邊界

當(dāng)Bohus在德國做臨床實習(xí)生時，他在精神病院遇到的第一個場景是一名婦女坐在地板上，用自己受傷的鮮血畫畫。當(dāng)Bohus詢問病人的情況時，該部門的資深精神科醫(yī)生只是說：“哦，她只是位邊緣病人。你無能為力。就讓她出院吧�！�

Bohus問：“但如果她自殺了呢？”

“他們從不自殺，”這位醫(yī)生回答道，“他們只是說他們會的�！盉ohus聽從了導(dǎo)師的建議，讓病人出院。不久之后，這位女性自殺了。

Bohus現(xiàn)在已經(jīng)是一名60多歲的知名精神病學(xué)家了，這幾十年的經(jīng)驗讓他意識到臨床醫(yī)生治療BPD患者的方式出了問題。Bohus說：“在那個時候，（這個領(lǐng)域）完全被這種極端保守的態(tài)度所主導(dǎo)，我會說，這種態(tài)度對來訪充滿了敵意、家長式和居高臨下。”

邊緣（borderline）一詞是由德裔美國精神病學(xué)家阿道夫·斯特恩（Adolph Stern）在20世紀(jì)30年代創(chuàng)造的，他用它來描述一種介于神經(jīng)癥和精神病之間灰色地帶的疾病，神經(jīng)癥是指沒有幻覺或妄想的抑郁癥、焦慮癥等精神疾病，而精神病是指人們不再能夠區(qū)分真實和非真實的世界。他寫道，這些邊緣型患者“既不屬于精神病患者，也不屬于神經(jīng)癥患者，而且很難通過任何心理治療方法治療�！眃oi: 10.1080/21674086.1938.11925367多年來，“邊緣”一直是一個模糊的概念。直到20世紀(jì)70年代，當(dāng)馬薩諸塞州麥克萊恩醫(yī)院的精神病學(xué)家約翰·岡德森（John Gunderson）仔細(xì)檢查并描述了一組他注意到被誤診為精神分裂癥的患者時，這才成為官方診斷。岡德森定義了這些人共有的六個關(guān)鍵特征：1）本質(zhì)上通常是敵對的或抑郁的強烈情緒；2）沖動行為史；3）短暫的精神病經(jīng)歷；4）混亂的關(guān)系；5）不合邏輯或“零散”的思維，例如非結(jié)構(gòu)化心理測試中的奇怪反應(yīng)；6）以及維持正常表象的能力。doi: 10.1521/pedi.2006.20.1.9

即使不符合教科書對創(chuàng)傷的定義，逆境也會在大腦的發(fā)育過程中留下印記。

不久之后，在1980年，“邊緣型人格障礙”出現(xiàn)在《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM）的第三版中，該手冊是北美精神病學(xué)家和心理學(xué)家以及世界各地用于研究目的的主要手冊。這一診斷有助于推動調(diào)查該疾病的基礎(chǔ)學(xué)說，并且為患者開發(fā)治療方法。Gunderson及其同事的長期研究還表明，盡管人們普遍認(rèn)為邊緣性疾病是一種慢性、無法治愈的疾病，但大多數(shù)患者最終都會康復(fù)。

邊緣性人格障礙與其他人格障礙之間的關(guān)系仍然存在爭議，其他人格障礙被廣泛定義為與社會期望不同的持久思維和行為模式，并導(dǎo)致個人和人際問題。當(dāng)邊BPD最初出現(xiàn)在DSM中時，被歸類為幾種不同的人格障礙中的一種，每種障礙都有其特定的特征。例如，自戀型人格障礙的特點是自大、自我中心和缺乏同理心。

BPD在女性中更常見，但一些研究表明，患有這種疾病的男性和女性人數(shù)大致相等。明顯的性別差異可能源于女性更愿意尋求心理健康護理，也可能源于疾病的不同表現(xiàn)，這些表現(xiàn)讓男性更有可能被診斷為自戀、反社會或其他人格障礙。這些重疊的癥狀導(dǎo)致許多臨床醫(yī)生和研究人員指出缺乏支持不同類別疾病的證據(jù)。相反，他們主張一種所謂的維度模型（dimensional model），在這種模型下，單一的、廣泛的人格障礙診斷將以癥狀嚴(yán)重程度和每個患者是否存在某些特征為特征。

其他專家強烈反對改革現(xiàn)有制度。其中包括Gunderson和Bohus，他們認(rèn)為，對特定疾�。ㄓ绕涫荁PD）的大量研究已經(jīng)導(dǎo)致了量身定制的治療方法，采用一種全新的模式將顛覆這一進展并傷害患者。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的2019年版《國際疾病分類》（ICD）采用了一種新的維度模型，但保留了一個單獨的邊緣標(biāo)簽，以安撫支持該診斷的人們；2013年發(fā)布的第五版DSM保留了這些類別，并包含了一個采用維度方法的替代診斷框架。（DSM和ICD都被世界各地的心理健康臨床醫(yī)生和研究人員廣泛使用，但后者更常用于為保險目的標(biāo)記疾病。）

分歧比比皆是。一些專家，如休斯頓大學(xué)發(fā)育精神病理學(xué)實驗室主任卡拉·夏普（Carla Sharp）提出BPD的特征反映了所有人格障礙中常見的功能障礙。其他人，如Bohus，認(rèn)為BPD是獨一無二的，這種疾病與過去的創(chuàng)傷經(jīng)歷有著特定的聯(lián)系。一個人的病史如何導(dǎo)致其他人格障礙尚不清楚。迄今為止，大多數(shù)研究都以BPD患者為特征，因為他們比其他人格障礙患者更有可能尋求幫助�？的�狄格大學(xué)醫(yī)學(xué)院的臨床心理學(xué)家朱利安·福特（Julian Ford）指出，盡管他認(rèn)為創(chuàng)傷是所有人格障礙的潛在因素，但目前還缺乏對這一問題的研究�！坝凶銐虻难芯勘砻�，創(chuàng)傷幾乎可以在任何人格障礙中發(fā)揮作用�！备Ｌ卣f，“——我不知道我們是否有研究來確定創(chuàng)傷確切的角色�！�

2、情緒皮膚

Bohus記得他早年在紐約州威爾康奈爾醫(yī)院擔(dān)任精神科醫(yī)生時所度過的令人大開眼界的時光，在那里他看到了兩種截然不同的治療BPD患者的方法。其中一個病房的患者被限制在一個上鎖的病房里，并服用了大量藥物。他們周圍的氛圍充滿敵意和懷疑，大多數(shù)人都呆了一年或更長時間。另一個病房是開放的，氣氛溫暖而支持。鼓勵患者互相幫助，培養(yǎng)能夠忍受痛苦的技能，大多數(shù)患者在入院幾個月后都有明顯的改善。

后者圍繞美國臨床心理學(xué)家瑪莎·萊恩漢（Marsha Linehan）開發(fā)的治療方法進行治療，Linehan自己也被診斷出患有BPD。高中畢業(yè)前不久，Linehan住進了康涅狄格州哈特福德市一家精神病院生活研究所的一個上鎖的病房。在那里，Linehan用尖銳的物體砍傷了四肢，用香煙燙傷了自己，頭撞到了醫(yī)院的地板上。她的醫(yī)生嘗試了一系列治療方法，包括藥物、電休克、隔離和冷療（她被裹在冰冷的毯子里，綁在床上）——據(jù)Linehan說，其中大部分治療可能弊大于利。

這段經(jīng)歷在Linehan的自傳回憶錄中被描述為“墜入地獄”，激勵她將一生奉獻給幫助像自己一樣的人。經(jīng)歷過這些的Linehan強調(diào)了情緒失調(diào)是這種疾病的驅(qū)動力，并指出BPD患者經(jīng)常經(jīng)歷情緒的過山車。Linehan在2009年告訴《時代》雜志：“邊緣個體在心理上相當(dāng)于三度燒傷患者�？梢哉f，他們根本沒有情緒皮膚。即使是最輕微的觸碰或動作也會造成巨大的痛苦�！睂τ诨加蠦PD的人來說，看似輕微的挑釁會引起極度的憤怒、羞愧或絕望。

利用這些見解，Linehan開發(fā)了一種新的治療方法，她稱之為辯證行為療法（dialectical-behavioral therapy，DBT）。它側(cè)重于接受自己和改變有害行為：“辯證”這個名字描述了接受（acceptance）和改變（change）之間的平衡。臨床試驗表明，DBT成功地減少了臨界點的一些關(guān)鍵特征，如自殘、自殺行為和住院，以及其他癥狀。

Bohus看到DBT的的療效后，意識到這種方法遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于當(dāng)時可用的其他治療BPD的方法�；氐降聡�后，他建立了該國第一個專門用DBT治療BPD的機構(gòu)。從那時起，DBT診所在歐洲和美國變得普遍，并在拉丁美洲、亞洲和中東建立了診所。盡管DBT有好處，但多年來，Bohus注意到了它的局限性，即，DBT在處理許多患者的創(chuàng)傷經(jīng)歷時具有局限性。

3、大的創(chuàng)傷

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙于1980年作為DSM的官方診斷出現(xiàn)，這是第一種由外部原因定義的精神疾病。它描述了一種在可怕事件發(fā)生后出現(xiàn)的閃回、噩夢和焦慮等問題。類似的疾病，如第一次世界大戰(zhàn)期間描述的“炮彈休克”，幾十年來一直有報道。但正是對越戰(zhàn)退伍軍人心理需求的廣泛認(rèn)識促使了這一診斷被納入DSM。

20世紀(jì)90年代初，哈佛大學(xué)精神病學(xué)家朱迪思·赫爾曼（Judith Herman）在掃描了多年來關(guān)于創(chuàng)傷幸存者的文獻后，提出了“復(fù)型創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”作為一種新的診斷（不同于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙），以解釋長期暴露于極端壓力下導(dǎo)致的一系列癥狀。赫爾曼指出，這些問題發(fā)生在一個人被另一個人控制的情況下，例如在監(jiān)獄、勞改營或某些家庭中。其中包括情緒調(diào)節(jié)困難、人際關(guān)系不穩(wěn)定、身份認(rèn)同和自我形象的病理變化以及自我毀滅行為。

“目前，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要來自對相對有限的創(chuàng)傷事件幸存者的觀察�！焙諣柭�在1992年的一篇論文中寫道，“這種表述未能捕捉到長期反復(fù)創(chuàng)傷的多變后遺癥�！彼�還指出，患有復(fù)雜創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的人的癥狀“太容易歸因于潛在的人格問題”，并有可能被誤診為人格障礙。doi.org/10.1002/jts.2490050305

幾十年的爭論隨之而來。最大的癥結(jié)之一是PTSD診斷與BPD之間存在顯著重疊。Lois Choi-Kain是麥克萊恩醫(yī)院岡德森人格障礙研究所的精神病學(xué)家和主任，她記得21世紀(jì)初激烈的爭論。Choi Kain說：“關(guān)于BPD和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙或創(chuàng)傷相關(guān)疾病的區(qū)別，存在著巨大的分歧和近乎激烈的爭議，就好像它們是相互排斥的，好像只有一個能站得住腳�！�。她解釋說，人們通常分為兩個陣營：一些人認(rèn)為PTSD被不公平地病理化為人格問題，另一些人則認(rèn)為，盡管許多BPD患者過去有過創(chuàng)傷，但這并不能解釋整個疾病。

這場辯論的核心問題是：什么才是創(chuàng)傷？盡管一些患有BPD的人，如安，在過去經(jīng)歷過嚴(yán)重的創(chuàng)傷經(jīng)歷，并且明顯符合復(fù)雜型創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷，但許多患有這種疾病的人并不符合。其中一位是Rebbie Ratner，一位50出頭的女性，大約十年前被診斷出患有BPD，她經(jīng)營著一個YouTube頻道BorderlineNotes，以提高人們對這種疾病的認(rèn)識。Ratner解釋說，她在自己整個一生經(jīng)歷中找到CPTSD的經(jīng)歷，試圖找出對極端情緒痛苦和一系列她一直在努力解決的問題的解釋，包括許多受損的關(guān)系和嚴(yán)重的進食障礙。Ratner說：“這些都不符合我的情況�！彼�補充道：“我家里發(fā)生了一些真正困難的心理事件”，但沒有一件嚴(yán)重到符合創(chuàng)傷相關(guān)疾病的標(biāo)準(zhǔn)�！拔蚁耄�我有著愛我的父母。”

在DSM的第五版中，“創(chuàng)傷”包括一個人直接經(jīng)歷或目睹“實際或威脅死亡、嚴(yán)重傷害或性暴力”的事件，知道到此類事件發(fā)生在親密的家庭成員或朋友身上，或者反復(fù)接觸這些事件（例如，在擔(dān)任急救人員或警察時）。但對于心理健康界的許多人來說，什么是創(chuàng)傷并不那么明確。官方定義可以被認(rèn)為是描述了“大的”創(chuàng)傷，而不是言語虐待、忽視、欺凌和貧困等痛苦經(jīng)歷的“小的”創(chuàng)傷。蘇黎世大學(xué)臨床心理學(xué)家、CPTSD的支持者之一Andreas Maercker說：“創(chuàng)傷的定義總是非常棘手�！�

美國一項針對潛在創(chuàng)傷經(jīng)歷的大型調(diào)查顯示，從暴力和忽視到在不穩(wěn)定的家庭中長大，近三分之二的成年人在早年至少經(jīng)歷過一次此類事件。對經(jīng)歷過這種逆境的人進行的神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，一些小創(chuàng)傷會在大腦上留下持久的痕跡，尤其是在兒童或青少年時期，當(dāng)大腦仍在發(fā)育的時候經(jīng)歷了這種壓力。其中一些變化非常具體。例如，有父母言語虐待史的人似乎在聽覺皮層發(fā)生了變化，這與以后的生活中言語困難有關(guān)。更廣泛的影響包括（參與記憶和學(xué)習(xí)的）海馬體的大小減小，（情緒調(diào)節(jié)的關(guān)鍵中心）杏仁核的活動增強，以及這些區(qū)域與大腦其他區(qū)域之間的連接障礙。

“情緒虐待（emotional maltreatment）和情緒忽視（emotional neglect）的影響確實非常深遠(yuǎn)�！丙溈巳R恩醫(yī)院發(fā)育生物精神病學(xué)研究項目主任Martin H.Teicher說，“就大腦影響而言，它們與身體虐待或性虐待完全相當(dāng)�！�

評估被診斷為BPD的患者揭示了各種環(huán)境壓力因素，這些因素增加了患此病的風(fēng)險。這些包括大的創(chuàng)傷，如兒童性虐待，以及小的創(chuàng)傷，例如嚴(yán)厲的養(yǎng)育、忽視和欺凌。Bohus和精神病學(xué)家Christian Schmahl及其同事發(fā)現(xiàn)，BPD患者和有創(chuàng)傷史的患者也有一些常見的神經(jīng)生物學(xué)改變。這些變化包括邊緣系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能異常，邊緣系統(tǒng)與情緒有關(guān)，包括杏仁核和海馬體。

創(chuàng)傷的大腦

童年的逆境在大腦中留下了持久的印記。包括杏仁核、海馬體和其他參與處理記憶和情緒的區(qū)域的結(jié)構(gòu)和功能的改變，這些在所有類型的虐待中都是常見的。

其他變化更具體。例如，長期遭受言語虐待的兒童可能會削弱理解和產(chǎn)生言語的腦區(qū)之間的聯(lián)系。這些變化很可能幫助他們在喪失能力的痛苦中幸存下來，但在以后的生活中可能會導(dǎo)致心理問題。

然而，許多有這些虐待誘導(dǎo)大腦標(biāo)志物的人并沒有經(jīng)歷精神疾病。在原本支持性的環(huán)境中成長，從而避免“創(chuàng)傷性失效”，可能會保護這些人。

Schmahl說，這種重疊可能表明BPD背后的創(chuàng)傷或壓力的特征。清楚地描繪BPD的神經(jīng)特征仍然是一個挑戰(zhàn)，但這些發(fā)現(xiàn)已經(jīng)激發(fā)了潛在的新療法。Schmahl和他的同事們測試了杏仁核神經(jīng)反饋訓(xùn)練（人們被教導(dǎo)實時控制大腦活動）是否可以增強現(xiàn)有的療法。

“創(chuàng)傷事件，無論是童年欺凌還是父母或看護人的忽視，都會對人們產(chǎn)生長期影響——它們會影響信任他人的能力，以及調(diào)節(jié)自己情緒狀態(tài)的能力，以及你如何學(xué)會應(yīng)對的能力�！倍鄠惗喑砂a與心理健康中心的臨床心理學(xué)家Shelley McCain說，“它們在各個生活領(lǐng)域都有廣泛的影響，因此，我認(rèn)為在治療被診斷為邊緣型人格障礙的人時，納入童年不良經(jīng)歷的帶來影響就顯得非常重要�！�

Choi Kain等專家認(rèn)為，盡管壓力和過去的創(chuàng)傷在BPD的發(fā)展中起著重要作用，但這種疾病還有其他成分。比較同卵雙胞胎和異卵雙胞胎（分別擁有近100%和約50%的基因）的研究表明，這種疾病具有很強的遺傳性。家族研究也表明了這一點，這表明可能存在遺傳因素。Sharp表示，這種生物傾向可能意味著孩子天生具有敏感的氣質(zhì)，這使得他們更有可能經(jīng)歷令人沮喪的困難情況。

除此之外，Choi Kain指出，創(chuàng)傷與BPD之間的關(guān)系并非只有一個方向。她解釋說，邊緣癥狀，如情緒失調(diào)和人際關(guān)系敏感，會讓那些患有這種疾病的人在壓力環(huán)境中更加脆弱，并干擾他們有效應(yīng)對和全面溝通的能力�！爱�(dāng)他人感到受傷或受到威脅時，在情感和人際關(guān)系上敏感的人會變得沖動和憤怒，增加被誤解的風(fēng)險，并可能出現(xiàn)拒絕他人、報復(fù)或控制反應(yīng)�！彼�補充道，“這些脆弱性可以解釋為什么患有這種疾病的人會反復(fù)遭遇社會逆境。”例如，2014年一項針對2000多名少女及其父母的研究發(fā)現(xiàn)，BPD癥狀的嚴(yán)重程度可以預(yù)測第二年的嚴(yán)厲育兒行為。

基于這些原因，Choi Kain認(rèn)為用復(fù)雜型創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙取代BPD可能弊大于利�！耙粋�人可能會患BPD，因為他們被打了一套非常困難的生物和環(huán)境牌。”她告訴我，“把有創(chuàng)傷的人分開，就像說，這種疾病的唯一合法性是你是否受到了嚴(yán)重的創(chuàng)傷�！�

4、創(chuàng)傷性失效

最大的謎團之一是，為什么兒童時期的不良經(jīng)歷會導(dǎo)致一些人患上BPD或其他疾病，如復(fù)雜的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁癥或物質(zhì)濫用，而另一些人則不會。為了尋找答案，Teicher的團隊對那些在早年遭受虐待但仍沒有任何精神病診斷的人進行了神經(jīng)成像研究。令他們驚訝的是，他們的大腦看起來與那些有大量診斷的人非常相似，但在某些區(qū)域，如杏仁核，存在特定的差異。Teicher說，這些區(qū)別可能有助于解釋為什么有些人能夠抵抗早期問題的心理后遺癥。

到底是哪些因素導(dǎo)致了心理韌性或脆弱性仍然是一個懸而未決的問題。那些繼續(xù)發(fā)展形成BPD的人可能是在Linehan所說的“創(chuàng)傷性致殘環(huán)境”中長大的，在這種環(huán)境中，一個人會感到被周圍的人貶低。包括在需要的時候缺乏父母的同情和關(guān)懷，家庭成員的不斷反對，或同齡人的欺凌。Bohus說，這種遭遇的積累可能會導(dǎo)致各種負(fù)面后果，比如感到疏遠(yuǎn)，對拒絕格外敏感。他說：“我們的大多數(shù)患者都很難適應(yīng)積極的信號，這一切都是由這種反復(fù)的創(chuàng)傷性失效經(jīng)歷所驅(qū)動的。”

通過研究數(shù)十名早年遭受嚴(yán)重性侵犯的女性，Bohus和他的同事發(fā)現(xiàn)，有證據(jù)表明，那些逃脫了無效額外折磨的女性能夠發(fā)展出令人滿意的伴侶關(guān)系，并且沒有精神問題。Bohus說，至關(guān)重要的是，他們總是可以找到一些人來談?wù)撍麄兊慕?jīng)歷�！爱�(dāng)然，這很不愉快；這是一場災(zāi)難，”他說�！暗�如果你能分享它，它就不會那么災(zāi)難化了。”

安認(rèn)為她從父母那里得到的不斷否定是她問題的根源�！拔也荒苷嬲龕圩约海�因為我父母告訴我，我不可愛�！彼�說，“我每天都必須反對它。每天醒來，我都會說，我想走一條新的路�！甭�性否定本身也可以被視為一種小創(chuàng)傷，在沒有其他痛苦或痛苦事件的情況下，可能會導(dǎo)致BPD的發(fā)展。Jana（化名）是一名BPD患者，曾接受治療，她告訴我，她小時候缺乏情緒驗證，這可能是導(dǎo)致她病情的原因。她告訴我：“我不太確定我母親是否愛我，或者她是否只是覺得有義務(wù)和我父親一起愛我，我知道他愛我，但他沒能表現(xiàn)出來。如果你的感受沒有得到父母的認(rèn)可……那么你就學(xué)不會真正地知道人際關(guān)系是如何運作的，也不會真正學(xué)會如何運用你的情感�！�

5、打破循環(huán)

曼海姆BPD和CPTSD患者住院診所的新大樓正面覆蓋了玻璃，內(nèi)部干凈明亮。斯蒂芬妮·馬爾（Stephanie Mall）是我去病房時在病房工作的一名年輕心理學(xué)家，她帶我參觀了他們的成年患者居住的樓層。掛著每個病人名字的門都關(guān)上了，氣氛出乎意料地靜止了�！巴ǔ６歼@么安靜嗎？”我問她�！安唬�這里并不總是那么安靜，”Mall笑著回答。那是下午，大多數(shù)病人要么出去，要么小睡一會兒。她解釋說，早晨通常排滿了個人和團體治療，所以，很多人到中午就筋疲力盡了。

當(dāng)我們坐在離住院部一個街區(qū)的公園里吃午飯時，Mall描述了一位自殺未遂的病人被送進了一家醫(yī)院的重癥監(jiān)護室。她被診斷出患有BPD，她病得很重——幾乎不說話，極度沮喪，手臂上不斷有傷口，需要縫合�！拔覀儼l(fā)現(xiàn)她患有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，”Mall告訴我。這名女子經(jīng)歷了嚴(yán)重的暴力，包括性暴力和非性暴力。只有在接受DBT和創(chuàng)傷特異性治療后，患者才顯示出積極康復(fù)的跡象�！八�不再傷害自己了，”Mall說�！八�一點也不想自殺。她想活下去�！痹谒麄円娒嬷�前，“每個人都說她善于操縱，好斗，就是愛反對——沒有人問為什么�！�

世界各地的一些臨床研究小組試圖將創(chuàng)傷治療納入BPD的干預(yù)措施中。Bohus的團隊建立了一種治療方法，將辯證行為療法（DBT）與創(chuàng)傷焦點療法（ trauma-focused therapy）相結(jié)合（包括在安全的環(huán)境中讓患者暴露于引發(fā)創(chuàng)傷相關(guān)記憶的刺激），他們稱之為DBT-PTSD。這種治療的核心目的之一是幫助人們將過去的創(chuàng)傷經(jīng)歷與現(xiàn)在的狀況聯(lián)系起來，并在此過程中識別引發(fā)不良想法和行為的相關(guān)線索。Bohus解釋說：“你需要反復(fù)重新激活這些線索，并告訴大腦這些線索不再相關(guān)。”。就其本身而言，DBT擅長教人們描述和調(diào)節(jié)情緒系統(tǒng)所需的技能，以便他們能夠控制自己的行為。然而，它很少修改這些提示。

Bohus和他的同事在德國的三家門診診所進行了一項多中心、隨機對照試驗，以檢查這種治療對患有兒童虐待相關(guān)的PTSD且符合BPD多項標(biāo)準(zhǔn)的女性的療效。他們的研究于2020年7月發(fā)表在《美國醫(yī)學(xué)會雜志精神病學(xué)》上，表明這種治療顯著改善了創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和BPD的癥狀，并且在更大程度上優(yōu)于公認(rèn)的以創(chuàng)傷為中心的認(rèn)知加工療法。

該團隊對BPD患者的這種治療方法進行了修改，但他們過去沒有大的創(chuàng)傷，以幫助他們專門處理創(chuàng)傷無效。研究人員將這種新方法稱為“結(jié)構(gòu)化暴露辯證行為治療（structured exposure DBT，SE-DBT）。2022年，在德國的兩家診所和加拿大的一家診所開始了一項試點試驗。“我真的認(rèn)為，在BPD的心理治療中，對創(chuàng)傷處理的關(guān)注是真正革命性的，而且可能早就應(yīng)該這樣做了�！背砂a與心理健康中心加拿大試驗的首席研究員McMain說，“希望這將加速復(fù)蘇和變革�！�

在BPD和復(fù)雜的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙住院診所呆了幾個月后，安作為門診患者繼續(xù)接受治療。她一直在處理過去的創(chuàng)傷，但她控制情緒的能力顯著提高。

即使有了這些新療法，許多患有BPD和復(fù)雜創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷的人也很難以負(fù)擔(dān)得起的成本找到能夠提供此類治療的心理治療師——這通常需要數(shù)月甚至數(shù)年的時間。對于被診斷為BPD和復(fù)雜創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的美國女性Peggy Wang來說，最大的問題不是哪種診斷對她更好；而是她如何獲得治療才能使她有所改善。王一直在與許多問題作斗爭，包括物質(zhì)濫用、工作不穩(wěn)定和建立健康關(guān)系的問題，她將這些問題歸因于她在父母手中遭受的情感和身體虐待。Wang告訴我，她花了10年時間在紐約和加利福尼亞從一個治療師到另一個治療師。當(dāng)她最終找到合適的醫(yī)生時，她只能支付幾次治療�！皹�(biāo)簽不是問題所在，”Wang說，“它正在為這一切找到解決方案�！�