診斷兒童的抑郁癥并不容易（Kerns and Lieberman ,1993)。當孩子表現(xiàn)出持續(xù)的抑郁狀態(tài)或者幾乎完全無法從生活中常見的獎勵和強化中獲得快樂，對先前可以引起愉悅、興奮或者好奇心的活動表現(xiàn)出失去了興趣時，就可診斷為抑郁癥或相關情緒障礙（Puig - Antich ,1985)。 SM - IV (1994）對重度抑郁癥的診斷標準要求，在大量的可能癥狀和征候列表中符合5個或以上的癥狀特征，且必須在兩周或更長時間內續(xù)出現(xiàn)。這些癥狀也必須表現(xiàn)出相對于過去功能的改變。此外，至有一種癥狀必須包括情緒低落或者明顯的對快樂或興趣的喪失。這列表中一些符合條件的癥狀包括：主觀報告的情緒變化或悲傷、喪失興趣、正常飲食習慣和體重正常維持方面的重大改變、睡眠障礙、精神躁動、疲勞、無處不在的無價值感或內疚感、認知功能減退、難以集中意志力和有死亡或者自殺的念頭。

在評定和評估兒童時，必須非常謹慎地解釋這些診斷癥狀。針對兒童年齡組到青春期前的年齡組的抑郁癥診斷和治療，都必須基于發(fā)展過程背景下的精神病理癥狀的考慮。朱爾斯·本布拉德（Jules nporad）指出，“臨床表現(xiàn)、病因和治療選擇因年齡的不同而有很大差異，臨床人員在對疾病的理解和治療過程中必須靈活” Arieti and nporad ,1978)。不僅是發(fā)展差異和年齡階段相關，敏銳的醫(yī)生也必須警惕可能會在兒童身上發(fā)生的各種表現(xiàn)形式和表達方式。雖然在兒童和成人中情緒障礙的標準基本相似，但是在不同的發(fā)展時期，這些行為肯定會以不同的方式呈現(xiàn)出來（Dulcan and Popper ,1991)。值得注意的是天真的孩子往往會把他們的抑郁情緒和特征隱藏于一些更容易識別的問題（例如學業(yè)失敗、害羞和社交退縮）或者自我懷疑和低自尊這些不易察覺的表現(xiàn)背后。

兒童抑郁的存在可能會使憂心忡忡的父母和家庭成員感到恐懼。它也有可能被偽裝，因此，即使是最有經(jīng)驗的臨床工作者，也會面臨診斷上的挑戰(zhàn)。抑郁的孩子得不到診斷或者被誤診是很常見的事。人們通常會認為孩子只是行為問題，然而，像悲傷、哭泣、付諸行動、退縮、低自尊、孩子對日常生活失去興趣和／或快樂等情況都應該被視為是一種呼救。

兒童抑郁癥的臨床表現(xiàn)可以是直接或是間接（隱蔽）的。抑郁癥的癥狀在其所有的變遷中，必然會以無數(shù)種令人意想不到的形式呈現(xiàn)。

例如，年齡較小的兒童可能會表現(xiàn)出分離焦慮，害怕陌生人，恐懼性回避的癥狀。潛伏期的孩子可能表現(xiàn)出特定行為模式的改變。原本合群友好，善于社交的孩子可能突然會以害羞和回避的方式回應。聰明孩子的學業(yè)和整體成績可能會有明顯下降。原本彬彬有禮的孩子也有可能開始胡鬧，頻繁爆發(fā)脾氣。他們可能會更多與父母、同伴、老師有攻擊性和辱罵性的語言。沒有攻擊性的孩子也可能變成了操場上的惡霸。與此相反，那些性格外向，在同齡人中很受歡迎的孩子可能會變得郁郁寡歡和社交退縮；他們可能會拒絕參與正常的游戲。

在這個年齡本該獨立而且自信地自我表達的男孩和女孩可能會變得郁郁寡歡和沉默。成人在兒童的生活中可能會開始注意到他們注意力和集中力的顯著下降。平常能夠游戲、閱讀、看電視或者在相對較長的時間內進行適當溝通的孩子，可能拒絕在任何合理的時間參與這些活動。他們很快就會厭煩。這些具體的癥狀可能與注意缺陷／多動障礙相混淆，那么潛在的抑郁癥就可能被忽略了。這些不同的行為、認知、情感和社交癥狀及特征可能是直接表現(xiàn)出來的，也可能會更加隱蔽和被掩蓋。此外，它們可能單獨存在，或者以多種組合的形式存在。無論如何，它們都須在適當?shù)陌l(fā)展階段和過程的背景下被評估、診斷、理解和治療。

需要值得注意的是，對潛伏期之前的兒童進行的抑郁癥研究表明，抑郁癥的癥狀可能是與其他兒童期障礙共存的。大量的研究和治療干預的方式已經(jīng)探討了這個問題以及兒童情感障礙不確定的特征及影響。有證據(jù)表明，行為障礙和抑郁的風險在發(fā)育嚴重滯后和缺乏社交技能的兒童中會增加。同樣，研究顯示，有與對立違抗障礙相關癥狀的青少年可能有罹患輕度抑郁癥和相關的情感障礙的風險（Wenning et al .,1993)。

無論從破壞性的結構還是從其導致功能喪失的特性上來說，抑郁癥都不會只表現(xiàn)為單一的癥狀。它是一種綜合征，兒童會通過無數(shù)種途徑去體驗和表達這種持續(xù)性和廣泛性的障礙所帶來的情緒、行為、認知和社會影響。雖然心境惡劣（悲傷）的情緒不一定是兒童抑郁所獨有的（Carlson and Cantwell ,1979; Stark ,1990)，但它通常是情感障礙主要的以及最明顯的標志。有證據(jù)表明，心境惡劣通常與多種相關特征相結合，例如哭泣、興趣缺失、嗜睡、低自尊、自憐、自我否定、回避、飲食或睡眠障礙、自殺傾向等。

無論何種獨特的癥候群，悲傷體驗的現(xiàn)象學表征都無疑是該疾病嚴重程度的主要指標之一。體驗到更加嚴重的和臨床相關水平的抑郁的兒童極有可能是正在經(jīng)歷內源性抑郁。從另外一方面來講，那些抑郁相對較輕的人，可能是對短期內遭遇的不愉快經(jīng)歷或者相對當前的喪失做出的反應。

悲傷或者焦慮癥狀的嚴重程度涉及兩個時間維度的變量。第一個變量是兒童在一天之中感受到悲傷的時間。這種悲傷感有可能是短暫的、轉瞬即逝的，也有可能是縈繞一整天的、勢不可當?shù)�。第二個變量是這種情感障礙持續(xù)的時間。悲傷的感覺是持續(xù)一天、一周、一個月還是一年？在評價情感障礙的嚴重程度時，這兩個時間持續(xù)越長，癥狀嚴重程度就越高、持續(xù)性越強，也越難治愈。

除了對抑郁癥癥狀可能假設的各種組合保持警覺之外，對治療師來說，考慮到兒童行為的“適齡性”也是很重要的。任何治療結構和治療目標的制定都必須在兒童發(fā)展水平的框架內進行。很少有治療師會認為在學齡前的兒童會擁有青少年的假設推理能力。同樣，臨床工作者也不會期望一個正常的青春期孩子在玩一個蹣跚學步的孩子的玩具時會覺得很愉快。然而，除了充分認識到發(fā)展水平和年齡適宜性，在治療評估中考慮兒童在各領域的發(fā)展成就和進展的不平衡也是尤為重要的。事實上，發(fā)展并不總是遵循一個平穩(wěn)且嚴格可預測的過程。

兒童會在不同的功能領域以不同的速度發(fā)展。環(huán)境可能會讓一些孩子扮演不合適的角色，并且對他們提出不同尋常的期望和要求。當考慮到兒童的發(fā)展規(guī)則以及人類發(fā)展中可能會呈現(xiàn)的獨特形式和迂回時，須記得古人云：凡是規(guī)則，皆有例外。奧康納（O'Connor ,1991）在他關于偽成熟兒童特征以及這些特征對其以及其所處環(huán)境中他人的影響這一討論中闡述了這一點。

通常，抑郁會導致這些孩子體力、運動技能和心理情感耐受力的喪失。他們的動作和反應會明顯減慢。因此，與同齡兒童相比，他們的行為可能顯得更加可控和成熟（偽成熟）。

例如，他們可能會變得一直沉默寡言，孤僻回避。隨著時間推移，家長、老師和同伴們開始期望這些孩子在任何時候、任何情況下都更像一個成年人一樣。如果當他們真的以自己適齡的方式行事，其他人會覺得很驚訝。人們可能變得過于苛刻和挑剔。他們不期待，也不允許這種偽成熟方式有任何偏差。在這種情況下，成人樣的行為和反應實際上掩蓋了抑郁癥的本質和嚴重程度。不幸的是，由于其他人逐漸開始期待和要求這些偽成熟行為，在本質上來說，這正是在阻止這些孩子表現(xiàn)得像兒童一樣。游戲治療是特別適合他們的。它提供了一個機會，讓他們以一種與自己實際年齡相符的方式進行表達、演繹和反應。

鑒于抑郁綜合征表現(xiàn)方式的多樣性和隱匿性，以及發(fā)育過程的復雜性，抑郁癥兒童不能被充分識別也就不足為奇了。我們還必須記住另一個重要因素，在我們的文化中有一種普遍存在的信仰——童年時代是純真和幸福的。這種文化迷思排除了兒童期重度抑郁癥的存在。抑郁癥往往被誤認為是孩子正在經(jīng)歷的“一個階段”。許多沒有快樂童年的成年人寧愿把自己看作是例外而不是常規(guī)（Stark ,1990)。在生命早期對任何不快樂的壓抑和否認，往往會使一個謬見更加根深蒂固，即人們都是無憂無慮自然而然地就長大了。兒童抑郁癥常常被認為是一種暫時的消沉、郁郁寡歡或者消極的過程。它會過去的，或許我們愿意去這么認為。這種信仰并沒有認識到抑郁癥狀和特性的強度和影響。它還否認并且削弱了兒童真正的痛苦和悲傷。這可能會讓孩子覺得沒人能理解他。更重要的是，他可能會認為：“沒有人真的相信我有多難過�！蔽覀冎荒芟Ｍ�孩子不會最終認為沒有人真正地關心他。

我們必須還要認識到一種趨勢，即如果抑郁癥出現(xiàn)在兒童時期，它不僅是非典型性的，也可能是對某些現(xiàn)有事件的暫時反應。因此，我們認為只要簡單地改變不愉快的事情，就可以消除抑郁。雖然這在某些情況下確實也是一種有效的解決辦法，但是對有些兒童來說，即使是積極的或者建設性的環(huán)境干預也是不足以療愈他們。本波拉德（Arieti and Bemporad ,1978）認為，對非常年幼的孩子來說，抑郁狀態(tài)通常是對環(huán)境中一些易識別的壓力作出的反應。他認為，年幼的孩子會因為生病、被家長批評或忽視而感到心煩意亂。然而，情況并非總是如此。抑郁癥并不總是一種應性障礙。

此外，抑郁癥的原因也不總是那么容易識別的。當然，每個年齡段的孩子都有能力去體驗適應反應。他們可能在應對生活中的壓力時遇到困難。還應指出的是，各個年齡階段的孩子都有能力去體驗各種各樣性質復雜的真正的抑郁癥。我們必須學會謹慎，避免因為孩子的世界看上去好好的，就忽略抑郁癥真實存在的可能性。再一次提醒大家，兒童抑郁癥可能是隱藏得很深的。它不僅難以識別，而且其根源并不總是可以追溯到可識別的不愉快事件或者喪失的。