專(zhuān)欄2  ICD-11 PTSD的常見(jiàn)癥狀

1. 焦慮癥狀，如恐慌、觀察和強(qiáng)迫；
2. 表明專(zhuān)注于創(chuàng)傷事件的反芻觀念；
3. 情緒遲鈍、快感減退、缺乏對(duì)未來(lái)的感知、失眠、易怒和注意力集中等形式的一般性焦慮；
4. 解離性癥狀，如記憶障礙（例如，解離性失憶）和假性幻覺(jué)（例如，將自己的想法作為聲音來(lái)聽(tīng)）；
5. 無(wú)器質(zhì)性基礎(chǔ)的軀體主訴，如頭痛和呼吸困難；
6. 自殺觀念和行為；
7. 人際態(tài)度和行為，例如社交退縮，懷疑和不信任；
8. 過(guò)度使用酒精或藥物以避免重新體驗(yàn)；
9. 過(guò)度冒險(xiǎn)（例如危險(xiǎn)駕駛）；
10. 與創(chuàng)傷相關(guān)的幻覺(jué)和妄想的精神反應(yīng)；

CPTSD的治療

關(guān)于復(fù)雜創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是否需要與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙不同的心理治療，一直存在著重要的爭(zhēng)論。國(guó)際創(chuàng)傷應(yīng)激研究學(xué)會(huì)提出了一份立場(chǎng)文件（ISTSS指南委員會(huì)2019），建議分三個(gè)階段進(jìn)行治療，每個(gè)階段都有不同的功能。

第一階段的重點(diǎn)是確保個(gè)人安全，減少癥狀，增加重要的情感、社會(huì)和心理能力。

第二階段的重點(diǎn)是處理個(gè)人創(chuàng)傷經(jīng)歷記憶中未解決的方面，以便使用傳統(tǒng)創(chuàng)傷認(rèn)知行為療法中的標(biāo)準(zhǔn)或略微調(diào)整的方法，將其整合到自我、關(guān)系和世界的適應(yīng)性表征中。

第三階段涉及鞏固治療成果，以促進(jìn)從治療過(guò)渡到與外部世界更廣泛的接觸。

目前驗(yàn)證的治療包括情感和人際調(diào)節(jié)技能培訓(xùn)(Skills Training for Affective and Interpersonal Regulation)，結(jié)合改良的長(zhǎng)期暴露（STAIR/MPE）（Cloitre 2010），其中包括第一階段，強(qiáng)調(diào)獲得情感和人際調(diào)節(jié)技能，然后通過(guò)改良的長(zhǎng)期暴露解決創(chuàng)傷記憶。第一階段可以考慮的另一種替代方法是慈悲中心療法（compassion-focused therapy）（Karatzias 2019a）。

這解決了持續(xù)性精神分裂癥患者經(jīng)常感到強(qiáng)烈羞恥感、高度自責(zé)和自我詆毀的傾向，這些反應(yīng)是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)計(jì)會(huì)使創(chuàng)傷記憶過(guò)于痛苦而無(wú)法忍受。研究發(fā)現(xiàn)，采用基于階段的方法對(duì)兒童和青少年進(jìn)行治療，在診斷為CPTSD的患者和PTSD患者中取得了類(lèi)似的效果，盡管CPTSD患者開(kāi)始和結(jié)束治療時(shí)的癥狀水平較高（Sachser 2017）。

然而，其他專(zhuān)家對(duì)分階段治療的必要性提出了挑戰(zhàn)（de Jongh 2016）。他們指出，缺乏直接證據(jù)證明表明基于階段的方法的優(yōu)越性，而且，許多跡象表明，立即以創(chuàng)傷為中心的治療（即繞過(guò)第1階段）可能對(duì)許多有多重創(chuàng)傷病史的患者（包括童年虐待）有效。例如，一種以創(chuàng)傷為中心的強(qiáng)化治療形式，包括在4天12次90分鐘的長(zhǎng)時(shí)間暴露療程，然后是每周4次90分鐘的強(qiáng)化療程，取得了持續(xù)6個(gè)月以上的巨大治療效果（Hendriks 2018）。最近的一項(xiàng)薈萃分析（Karatzias 2019b）已經(jīng)證實(shí)，PTSD的標(biāo)準(zhǔn)治療確實(shí)可以減少負(fù)性自我概念和人際關(guān)系障礙的CPTSD癥狀，盡管情感失調(diào)的證據(jù)很少。分析還發(fā)現(xiàn)，從童年開(kāi)始就遭受創(chuàng)傷時(shí)，治療效果會(huì)降低。

這場(chǎng)辯論在很大程度上早于 ICD-11 目前對(duì) CPTSD 的概念化，該概念化將注意力重新集中在呈現(xiàn)的癥狀上，而不是創(chuàng)傷的性質(zhì)。缺乏對(duì)替代治療方法的嚴(yán)格比較，但單獨(dú)的診斷問(wèn)題不太可能被證明是決定性的。從理論上講，被認(rèn)為破壞創(chuàng)傷記憶直接工作的因素通常涉及了認(rèn)知和情緒反應(yīng)，這些反應(yīng)阻止患者在意識(shí)中掌握最具創(chuàng)傷的材料，并在這樣做時(shí)保持一定程度的超脫和反思（Brewin 2010a）。例如，CPTSD經(jīng)常伴隨著信任的喪失（Ebert 2004），并可能阻礙形成足夠牢固的、使患者能夠分享關(guān)鍵經(jīng)驗(yàn)，甚至私下重訪的治療關(guān)系。這是意料之中的，因?yàn)閯?chuàng)傷幸存者經(jīng)常有過(guò)被懷疑或詆毀的經(jīng)歷，或者存在對(duì)他們負(fù)有照顧義務(wù)的個(gè)人或組織背叛了他們的經(jīng)歷。下面將進(jìn)一步討論影響CPTSD治療的其他一些因素。

重要的是，對(duì)于一些患者來(lái)說(shuō)，在穩(wěn)定化治療之前需要有一個(gè)穩(wěn)定期，以直接處理他們的創(chuàng)傷記憶，這將會(huì)加強(qiáng)治療關(guān)系并防止脫落。與此相一致，最近更新的英國(guó)國(guó)家健康與護(hù)理卓越研究所（national Institute for Health and Care Excellence, NICE）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙指南（2018）指出，以創(chuàng)傷為中心的認(rèn)知-行為干預(yù)通常應(yīng)在8-12個(gè)療程內(nèi)提供，但可能需要擴(kuò)展到表現(xiàn)更復(fù)雜的患者。專(zhuān)欄3列出了關(guān)于此類(lèi)演示的具體建議。NICE沒(méi)有給出可能需要多少額外時(shí)間的任何指示，但治療經(jīng)驗(yàn)表明，盡管20-30次治療對(duì)許多人來(lái)說(shuō)已經(jīng)足夠，但對(duì)于更復(fù)雜的病例，可能需要1-2年每周一次的治療。

專(zhuān)欄3 NICE對(duì)以創(chuàng)傷為中心的CPTSD認(rèn)知-行為干預(yù)的建議

根據(jù)患者的需要，增加治療持續(xù)時(shí)間或治療次數(shù)，以增加與患者的信任�？紤]個(gè)人環(huán)境的安全性和穩(wěn)定性（例如他們的住房狀況），以及這可能如何影響治療的參與度和成功率。

幫助患者處理任何可能阻礙其參與創(chuàng)傷治療的問(wèn)題，如藥物濫用、解離、情緒失調(diào)、人際關(guān)系困難或負(fù)面自我認(rèn)知。

與患者合作，規(guī)劃治療結(jié)束后他們需要的任何持續(xù)支持，例如，管理任何殘余PTSD癥狀或共病精神疾病焦慮癥狀，如恐慌、觀察和強(qiáng)迫。

影響CPTSD治療的因素

在CPTSD的管理過(guò)程中經(jīng)常會(huì)遇到許多臨床挑戰(zhàn)，甚至在積極性和參與性良好的患者中，這些挑戰(zhàn)也會(huì)干擾心理治療。其中，慢性解離和/或聽(tīng)見(jiàn)聲音是最常見(jiàn)的。

解離

當(dāng)患者在治療過(guò)程中遇到創(chuàng)傷提示時(shí)，他們往往會(huì)解離。解離可能涉及對(duì)創(chuàng)傷材料的過(guò)度吸收或過(guò)度脫離。在這兩種情況下，對(duì)積極治療變化至關(guān)重要的材料進(jìn)行有意反思的能力可能會(huì)受到影響。然而，文獻(xiàn)表明，解離癥狀往往會(huì)隨著 PTSD 治療而改善，并且不一定是獲得良好結(jié)果的障礙。 其結(jié)果可能取決于個(gè)人如何成功地管理解離。

然而，持續(xù)性精神分裂癥可能伴隨著更普遍的解離，包括在治療過(guò)程中和日常情況（如十字路口）中對(duì)當(dāng)前環(huán)境的意識(shí)完全喪失（有時(shí)以神游狀態(tài)的形式）。此類(lèi)事件通常會(huì)使患者感到恐懼，并可能使患者處于更高的風(fēng)險(xiǎn)中——很可能需要在可能開(kāi)始加劇這些事件的直接創(chuàng)傷工作之前解決這些事件。可以使用解離體驗(yàn)量表（Carlson 1993）或更簡(jiǎn)短的10項(xiàng)版本進(jìn)行評(píng)估這些事件的存在，該版本側(cè)重于最病理的解離癥狀（Waller 1996）。還有一個(gè)青少年版本（Armstrong 1997）。

因此，可能需要進(jìn)行穩(wěn)定化工作，以評(píng)估哪些外部情況會(huì)引發(fā)此類(lèi)反應(yīng)，并教導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)和控制這些反應(yīng)，例如使用接地技術(shù)（Kennedy 2013）。有時(shí)可能需要在治療師的陪同下進(jìn)行詳細(xì)練習(xí)，以確�；颊咴趯�(shí)際角色（如駕駛員或行人）中的安全。在治療過(guò)程中發(fā)生的嚴(yán)重解離反應(yīng)也可能令人恐懼，可能需要非常緩慢和逐漸地接近創(chuàng)傷記憶，從而大大延長(zhǎng)治療過(guò)程。

聽(tīng)見(jiàn)聲音Voice-hearing

雖然現(xiàn)在的DSM-5和ICD-11中都認(rèn)為聽(tīng)見(jiàn)聲音是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的相關(guān)特征，但教科書(shū)或治療手冊(cè)中很少承認(rèn)患者報(bào)告以聲音的形式聽(tīng)到自己想法的癥狀。在美國(guó)軍方對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙進(jìn)行了大量觀察研究后，聽(tīng)見(jiàn)聲音在英國(guó)軍隊(duì)和平民樣本中普遍存在，尤其是在更復(fù)雜形式的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者中（Anketell 2010；Brewin 2010b）。這些研究報(bào)告稱(chēng)，聽(tīng)見(jiàn)聲音與解離癥狀增加相關(guān)，這與精神病患者聲音聽(tīng)覺(jué)的一些理論觀點(diǎn)一致（McCarthy Jones 2015）。雖然不同聲音的平均數(shù)量通常在1到3個(gè)之間，但大量聲音的存在表明，患者可能會(huì)被診斷為社交障礙。

臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，聽(tīng)見(jiàn)聲音通常會(huì)對(duì)CPTSD患者的生活產(chǎn)生重大影響，有可能極大地惡化情緒并改變他們的認(rèn)同感。此外，在治療環(huán)境中，聲音可能很活躍，對(duì)心理健康專(zhuān)家及其干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)論，有時(shí)還建議不合作。聲音似乎比消極想法具有更大的影響，因?yàn)榕c精神病患者的經(jīng)歷類(lèi)似，患者描述了與他們的關(guān)系，在這種關(guān)系中，患者往往感覺(jué)不充分或受到恐嚇（Brewin 2010b）。

針對(duì)精神病患者聽(tīng)見(jiàn)聲音癥狀提出的心理處理技術(shù)（Corstens 2012）與CPTSD患者相關(guān)（Brewin 2019）。探索個(gè)人對(duì)他們的聲音及其內(nèi)容的態(tài)度和假設(shè)似乎是有幫助的，目的是消除聽(tīng)覺(jué)體驗(yàn)，并讓人相信他們的理智。他們?cè)诖酥�前很可能不�?huì)向任何人透露聲音的存在。

同時(shí)，可以使用作為認(rèn)知治療中的蘇格拉底式提問(wèn)的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)教會(huì)個(gè)人質(zhì)疑和評(píng)估聲音所說(shuō)的內(nèi)容。這些方法通常使人們第一次遠(yuǎn)離他們的聲音，不再將他們視為絕對(duì)正確的，并接受他們作為他們心理生活的一部分，需要承認(rèn)而不是相信或服從。

結(jié)論

多年來(lái)，人們一直以各種形式討論復(fù)雜的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，但現(xiàn)在，在ICD-11中，這種情況的定義與經(jīng)驗(yàn)證據(jù)一致，即，它與某些類(lèi)型的創(chuàng)傷暴露沒(méi)有必然的聯(lián)系。再次體驗(yàn)、回避和“威脅感”癥狀的存在也有助于將其與其他可能是長(zhǎng)期或反復(fù)創(chuàng)傷所致的疾病區(qū)分開(kāi)來(lái)。在其新的形式中，臨床醫(yī)生可以很容易地區(qū)分CPTSD（正如Keeley 2016年在ICD-11現(xiàn)場(chǎng)研究中所確定的那樣），并滿足長(zhǎng)期表達(dá)的需求。正如NICE（2018）所討論的那樣，它還具有治療資源方面的影響，因?yàn)楹?jiǎn)短的治療不太可能足夠。盡管傳統(tǒng)的以創(chuàng)傷為中心的治療可能對(duì)某些人有效，但有許多復(fù)雜的因素需要專(zhuān)門(mén)從事 CPTSD 的從業(yè)者發(fā)展額外的技能。

作者Chris R.Brewin，F(xiàn)AcSS，F(xiàn)MedSci，F(xiàn)BA，倫敦大學(xué)學(xué)院臨床心理學(xué)名譽(yù)教授，曾任英國(guó)倫敦Camden&Islington NHS基金信托基金會(huì)創(chuàng)傷應(yīng)激診所臨床心理學(xué)家顧問(wèn)。

[1] Brewin, C. R. . (2020). Complex post-traumatic stress disorder: a new diagnosis in icd-11. Royal College of Psychiatrists(3).

轉(zhuǎn)自心理學(xué)空間

作者：Chris R. Brewin

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