閱讀本文后，您將能夠：

• 了解CPTSD和突發(fā)事件之間的關系；

• 區(qū)分CPTSD與PTSD，以及邊緣型人格障礙；

• 認識心理治療中的當前問題和實踐。

2018年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了ICD-11提案以供成員國評論，該提案首次在主要診斷系統(tǒng)中引入了創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）和復雜型創(chuàng)傷后應激障礙（Complex post-traumatic stress disorder, CPTSD）之間的區(qū)別。這是創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）診斷的重大變化。這一變化符合ICD-11原則——診斷應簡單且具有最大的臨床效用。

創(chuàng)傷后應激障礙診斷要求包括當前再次經(jīng)歷創(chuàng)傷事件、故意回避、當前威脅感和功能損害的證據(jù)。CPTSD需要同樣的證據(jù)，但除此之外，還需要自我組織障礙（disturbances in self-organisation, DSO）的證據(jù)，包括情感失調(diào)（affect dysregulation）、消極自我概念（negative self-concept）和關系障礙（disturbances in relationships.）。ICD-10、DSM-IV和DSM-5中的定義更詳細的記錄了這其中分歧的基本原理（Brewin 2013、2017）。

“復雜型創(chuàng)傷后應激障礙”一詞首次用于描述創(chuàng)傷的幸存者所經(jīng)歷的反復、長期的綜合征，包括情感調(diào)節(jié)、意識、自我感知以及與行為人和他人的關系的改變（Herman 1992）。

在此之前也曾提出過類似的診斷。一個是ICD-10診斷災難性之后持續(xù)性人格變化（enduring personality change after catastrophic experience, EPCACE），該診斷描述了自我組織中的障礙，這種障礙有時可能源于難以或不可能逃脫的多重、慢性或反復創(chuàng)傷（例如兒童虐待、家庭暴力、酷刑、戰(zhàn)爭、監(jiān)禁）（WHO 1992）。

另一個是未另行規(guī)定的極端壓力障礙（disorders of extreme stress not otherwise specified, DESNOS），該疾病被納入DSM-IV（APA 1994）的附錄中。使用48種可能的癥狀對DESNOS進行診斷，分為6個量表和27個分量表（Pelcovitz 1997）。用于兒童的一個類似診斷是發(fā)育性創(chuàng)傷障礙（developmental trauma disorder, DTD）（Ford 2018）。

早期的這些闡述方式帶來了許多的實際困難（Resick 2012）。包括大量的候選癥狀以及與其他診斷的實質(zhì)性癥狀的重疊，如DSM-IV創(chuàng)傷后應激障礙、抑郁癥和邊緣人格障礙（APA 1994）。還缺乏證據(jù)表明，這些闡述方式與慢性或反復創(chuàng)傷有獨特的聯(lián)系。目前尚不確定這些闡述方式是代表復雜而嚴重的創(chuàng)傷后應激障礙，還是不同于創(chuàng)傷后應激障礙（盡管經(jīng)常與創(chuàng)傷后應激障礙合并）的綜合征（Ford 1999）。與此相關的是，有人指出，復雜的創(chuàng)傷后應激障礙可能只是創(chuàng)傷后反應之嚴重程度的一個方面，而不是一種定性的單獨障礙。

專欄1：ICD-11 CPTSD的定義和診斷指南

釋義

復雜型創(chuàng)傷后應激障礙（Complex post-tractional stress disorder，CPTSD）是一種在暴露于一個或一系列具有極端威脅或恐怖性質(zhì)的事件后可能出現(xiàn)的障礙，最常見的是長時間或重復性事件，難以或不可能逃離這些事件（例如酷刑、奴役、種族滅絕運動、長時間的家庭暴力、反復的兒童性虐待或身體虐待）。同時需要滿足創(chuàng)傷后應激障礙的所有診斷要求。此外，復雜創(chuàng)傷后應激障礙的特點是嚴重和持續(xù)的：

1）情感調(diào)節(jié)問題；

2） 認為自己被貶低、被打敗或一文不值的信念，伴隨著與創(chuàng)傷事件相關的羞恥感、內(nèi)疚感或失敗感；

3）難以維持人際關系，以及難以感覺與他人親近。

這些癥狀會對個人、家庭、社會、教育、職業(yè)或其他重要功能領域造成嚴重損害。

診斷指南

暴露于典型極端或長期性質(zhì)且難以或不可能逃離的壓力源，例如酷刑、集中營、奴役、種族滅絕運動和其他形式的有組織暴力、家庭暴力以及兒童期性虐待或身體虐待。

呈現(xiàn)出創(chuàng)傷后應激障礙的核心癥狀（在當下重新體驗創(chuàng)傷，回避引起創(chuàng)傷的事物，并持續(xù)感知當前威脅）。

在壓力源事件發(fā)生并與PTSD癥狀同時發(fā)生后，情感、自我和關系功能出現(xiàn)持續(xù)性和普遍性的損害，包括持續(xù)認為自己被削弱、失敗或一文不值， 維持關系的持續(xù)困難。維持關系出現(xiàn)持續(xù)性的困難。

與CPTSD相關的壓力源常常具有人際性質(zhì)，即人類虐待的結(jié)果，而不是自然行為（例如地震、海嘯）或事故（火車失事、機動車事故）。除了PTSD的典型癥狀外，復雜PTSD的特征是情感、自我和關系功能方面更持久的長期問題。這三個方面的問題往往同時出現(xiàn)。  

ICD-11的CPTSD與Herman（1992）的復雜創(chuàng)傷后應激障礙概念、ICD-10的EPCACE和DSM-IV-TR的DESNOS有關，并與他們共同強調(diào)了自我組織的持久變化，以及這些變化通常是由于暴露于難以或不可能逃脫的持續(xù)或多發(fā)創(chuàng)傷所致的期望。與EPCACE相比，CPTSD并沒有將這些癥狀描述為人格變化，與DESNOS相比，CPTSD癥狀數(shù)量相對較少。CPTSD在三個關鍵方面也不同于之前的所有闡述方式：

它需要PTSD特征的三種癥狀群：再體驗、回避和威脅感；

• 它建立在癥狀特征基礎之上，而不是建立在創(chuàng)傷暴露類型之上，以及
• 功能損害明確被確定為該障礙的一項要求。
• 這種更清晰的定義解決了許多阻礙“復雜創(chuàng)傷后應激障礙”的問題。

自從被認為是一種獨立的診斷開始，首先，ICD-11明確地將CPTSD定位為PTSD的獨立診斷（一個人可以被診斷為PTSD或CPTSD，但不能同時被診斷為PTSD或CPTSD）。其次，CPTSD必須包含與創(chuàng)傷后應激障礙的一部分相同的證據(jù)——在當前重新體驗、回避和威脅感。因此，它與創(chuàng)傷后應激障礙共同明確地關注在意識中突顯的特定、可識別的創(chuàng)傷事件，而不是對極端創(chuàng)傷的非特異性反應。最后，慢性或反復創(chuàng)傷是CPTSD的風險因素，而不是必要條件。承認CPTSD與嚴重創(chuàng)傷沒有必要的聯(lián)系，這意味著可以在單一創(chuàng)傷事件后進行診斷（盡管這種可能性較小）。

小測試（單選）

1、ICD-11 CPTSD可在以下情況下診斷：

暴露于：

a 反復的創(chuàng)傷；

b 兒童虐待；

c 任何創(chuàng)傷性事件；

d 任何令人不安的事件；

e 慢性創(chuàng)傷

2、以下哪項不是ICD-11 CPTSD的公認伴隨癥狀？

a 自殺觀念：

b 以聲音傾聽觀念；

c 不信任；

d 妄想；

e 解離狀態(tài)

3 診斷ICD-11 CPTSD需要：

a 關系中的混亂；

b 重新體驗當前的創(chuàng)傷事件；

c 情緒調(diào)節(jié)問題；

d 持續(xù)的威脅感；

e以上所有內(nèi)容。

4 ICD-11 CPTSD：

a 比DSM-5創(chuàng)傷后應激障礙需要更多的符合癥狀；

b 可在兒童或成人創(chuàng)傷后診斷；

c 不需要功能損害；

d 是ICD-11創(chuàng)傷后應激障礙的一個亞型；

e 與邊緣型人格障礙難以區(qū)分。

5 ICD-11 CPTSD的心理治療：

a 總是涉及一段穩(wěn)定期；

b 不太可能帶來持久的改善；

c 與PTSD治療相比，通常需要更多的療程；

d 不受住房或庇護問題的影響；

e 對于兒童和青少年是不可能的。

答案：1 c  2 d  3 e  4 b  5 c

流行病學

在以色列進行的第一批在全國具有代表性的創(chuàng)傷暴露成年人樣本中，研究人員使用了新ICD-11診斷標準，該研究發(fā)現(xiàn)ICD-11 PTSD和CPTSD的1個月患病率分別為9%和2.6%。女性報告的PTSD發(fā)病率高于男性，但在CPTSD發(fā)病率方面沒有差異（Ben Ezra 2018）。相比之下，德國的全國樣本發(fā)現(xiàn)，PTSD和CPTSD的1個月患病率分別為1.5%和0.5%，沒有顯著的性別差異（Maercker 2018）。美國一項具有全國代表性的調(diào)查報告了兩項研究之間兩種診斷的總發(fā)生率，PTSD為3.4%，CPTSD為3.5%（Cloitre 2019）；女性報告PTSD和CPTSD的發(fā)病率較高。

ICD-10對PTSD的（診斷）要求不如ICD-11具體，并且不包括功能損害的證據(jù)。在DSM-5中，PTSD診斷范圍更廣，因為它包括許多屬于ICD-11 PTSD和CPTSD的癥狀�，F(xiàn)在，大量的研究人員比較了相同社區(qū)或?qū)で笾委煹腎CD-10 PTSD、ICD-11 PTSD/CPTSD組合樣本以及使用DSM-IV或DSM-5診斷的PTSD的發(fā)病率。對這些研究進行回顧后發(fā)現(xiàn)，在成人樣本中，ICD-11 PTSD/CPTSD的綜合發(fā)病率可靠地低于ICD-10和DSM-IV/DSM-5的發(fā)病率，這與更狹義地定義該障礙的愿望相一致（Brewin 2017）。

根據(jù)國際創(chuàng)傷應激研究學會（ISTSS指南委員會2019）發(fā)布的一份立場文件，目前只有非常初步的證據(jù)支持兒童和青少年存在持續(xù)性創(chuàng)傷后應激障礙�？捎玫纳贁�(shù)研究表明，創(chuàng)傷后反應的患病率沒有任何差異，而不是一種質(zhì)量上獨立的疾病。

鑒別診斷

CPTSD與PTSD的鑒別診斷

許多研究進行了潛在特征分析或潛在類別分析，以檢驗存在與PTSD和CPTSD相對應的不同臨床組的假設。除了偶爾出現(xiàn)的例外，這些研究始終發(fā)現(xiàn)：一組患者報告了自己當前的重新體驗、回避和威脅感，另一組患者報告說，這些相同癥狀的程度有所提高，但另外報告了情感調(diào)節(jié)、社會關系和自我感不安方面的問題（Brewin 2017）。兒童和青少年也有類似的發(fā)現(xiàn)。

因子分析研究還發(fā)現(xiàn)了六組癥狀的證據(jù)，其中三組與PTSD高階因子相關，三組與DSO高階因子相關（Brewin 2017）。這些提議的跨文化有效性已在多個國家進行了測試，包括奧地利、丹麥、德國、以色列和立陶宛，這種區(qū)別似乎也適用于難民樣本（Vallières 2018；Frost 2019）。

與慢性或多重創(chuàng)傷是CPTSD的風險因素的觀點相一致，研究表明，（尤其是在家庭內(nèi)的）兒童期的身體虐待或性虐待與CPTSD的關系比PTSD更為密切（Cloitre 2019）。與PTSD相比，CPTSD還與更高水平的精神負擔相關，包括更嚴重的抑郁和解離（Hyland 2018；Cloitre 2019）。

有人提出了關于CPTSD和其他疾病之間潛在重疊的問題，人們認為，長期或反復的創(chuàng)傷（例如，邊緣人格障礙 BPD）是這些疾病的一個風險因素。此類研究尚處于早期階段，兩項對報告的兒童虐待史的樣本進行潛在類別分析（Cloitre 2014；Frost 2018）的研究和一項對機構虐待樣本使用網(wǎng)絡分析的研究（Knefel 2016）表明可以有意義地區(qū)分這兩種疾病。

CPTSD與BPD的鑒別診斷

首先需要注意的是，創(chuàng)傷暴露和PTSD癥狀是CPTSD診斷所必需的，而不是BPD診斷所必需的。此外，BPD比CPTSD更具特征的癥狀是更瘋狂的體會到被拋棄、自我感的不穩(wěn)定、人際關系的不穩(wěn)定、沖動、自我傷害和自殺行為。與BPD相比，CPTSD的特征性的癥狀是極度消極的自我感和對關系的回避，而身份認同沒有顯著變化。

一些有長期或反復創(chuàng)傷病史的患者可能同時患有BPD和CPTSD。在這些人中，持續(xù)過程分類診斷的效用主要是識別影響心理狀態(tài)和行為的活動性創(chuàng)傷癥狀，而BPD診斷的效用是考慮識別突顯的安全因素，如果在沒有適當準備的情況下直接面對創(chuàng)傷癥狀，則可能變得更加突出。

CPTSD的評估

ICD-11 PTSD和CPTSD的診斷比DSM-5 PTSDde的定義更嚴格，需要診斷的具體癥狀更少。例如，DSM-5包括五種重新體驗的癥狀，涉及任何類型的侵入性記憶，以及遇到事件喚醒的任何類型的情緒或生理反應（APA 2013）。由于在許多其他精神障礙中發(fā)現(xiàn)了其中一些癥狀，包括侵入性記憶，因此 ICD-11 要求當下應該存在再次體驗的元素。這涉及到兩種癥狀之一：要么是一場噩夢，它再現(xiàn)了事件的某些方面（但不一定是精確的重播），要么是白天的閃回，事件在其中被生動地重播。

閃回

DSM-5和ICD-11現(xiàn)在都將閃回定義為存在于連續(xù)光譜中的癥狀：一端是完全沉浸在創(chuàng)傷記憶之中，完全喪失了對當前環(huán)境的意識，另一端是對創(chuàng)傷事件生動地侵入性記憶，在這種記憶中，人不會斷開與當前環(huán)境的聯(lián)系，但有一種感覺，無論多么短暫，事件在此時此地再次發(fā)生。

這一要求對于區(qū)分PTSD和其他疾�。ㄈ鐕乐匾钟簦┒己苤匾�，在這些疾病中，人們對痛苦事件有侵入性的記憶，但感覺它們屬于過去。如果患者對事件沒有有意識的記憶（可能是因為頭部受傷或極度興奮），ICD-11允許用事件提醒的情緒反應來滿足這一標準。

回避和威脅感

ICD-11還需要的證據(jù)包括回避和威脅感（同樣，至少一種癥狀）。盡管故意回避癥狀與DSM-5中的相同，但ICD-11中的過度覺醒癥狀簇被更具體的持續(xù)威脅感結(jié)構所取代，盡管事件發(fā)生在過去。這可以體現(xiàn)在過度監(jiān)護或夸張的驚嚇反應中。ICD-11中的PTSD與ICD-10中的等效診斷也因患者生活中某些重要方面的功能損害而有所不同。

自組織缺陷

要診斷出CPTSD，患者還必須在自組織（DSO）中表現(xiàn)出普遍的、長期存在的缺陷。DSO由三個組成部分組成，并且必須以至少一種癥狀的形式證明這三種癥狀同時存在。情感調(diào)節(jié)障礙可能表現(xiàn)為多動，即體驗到強烈情緒的傾向，這種情緒不容易調(diào)節(jié)，或不容易被低激活，在這種狀態(tài)下缺乏正常的感覺狀態(tài)，或兩者兼而有之。消極自我概念指的是感覺自己一文不值或失敗，而“人際關系中的干擾”成分則側(cè)重于超脫和遠離他人。這些癥狀也必須由重要生活角色受損的證據(jù)來解釋。

壓力源

CPTSD的不同方面可能比其他方面更突出，這取決于壓力源的類型。例如，在兒童期性虐待和/或身體虐待的成年人中，作為情感調(diào)節(jié)障礙集群的一部分，無法控制的憤怒往往得到相對較低的支持（Cloitre 2014），但在那些暴露于武裝沖突并被誘拐為兒童兵的人中得到更高的支持（Murphy 2016）。ICD-11進一步認識到，許多其他癥狀（專欄2）通常伴隨著創(chuàng)傷后應激障礙的表現(xiàn)，即使它們沒有將其與其他疾病區(qū)分開來。

雖然有一些工具可以評估不同形式的CPTSD（Pelcovitz 1997；Litvin 2017），但目前只有一種工具可以專門評估ICD-11 CPTSD，即國際創(chuàng)傷問卷（Cloitre 2018）。該問卷已在六大洲的至少29個國家使用。目前正在制定一項同伴結(jié)構式訪談。

轉(zhuǎn)自心理學空間

作者：Chris R. Brewin

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