精神分析中的倫理

楊蘊萍

主持人：下面有請的是北京安定醫(yī)院楊蘊萍教授，她演講的主題是精神分析中的倫理。 

楊蘊萍：大家下午好！我的發(fā)言題目是“精神分析治療師的專業(yè)能力與倫理”，比大會的題目稍微聚焦一點。

因為精神分析治療倫理是一個很大的話題，在今天這個15分鐘的簡短的發(fā)言中，我想就治療師，特別是精神分析治療師的倫理能力方面談一下自己的體會和理解。

首先我們看一下專業(yè)勝任能力是專業(yè)倫理的重要部分，這個部分的內(nèi)容，覺得有一個默契，上午A老師在發(fā)言也講到了美國談到的倫理的內(nèi)容，我這里提到了這個內(nèi)容。

在一般的原理標準、指南中有十項內(nèi)容，其中把專業(yè)能力放在了第一項，第一項內(nèi)容里面有四點，第一點，精神分析師需要在專業(yè)勝任能力的范圍內(nèi)工作，應該拒絕承擔未接受訓練的工作。第二點，精神分析師要努力跟進理論知識和技術的更新變化。第三點，精神分析師需要避免發(fā)表超過自己勝任能力的公開演講或陳述。第四點，精神分析師應能夠及時校正任何有損于他分析能力失誤的行為，并能采取糾正的措施，避免帶來的損害。這是我自己翻譯的，內(nèi)容應該是明白的。

在網(wǎng)站上有2015年修訂的倫理法則，第三部分是關于精神分析師和精神分析被培訓者，在這部分的第五款第四條中也提到了，精神分析師和候選人，如果懷疑自己的實踐能力時，有責任、有義務去尋求自身同道的建議，同時如果你發(fā)現(xiàn)了你身邊其他的同道不能很好的履行自己的專業(yè)能力時，也有義務和責任提醒他和幫助他。這是在網(wǎng)站上提到的。 

那么從概念上來講，上面提到的都是原則性和概念性的一些規(guī)范，一些守則，其實實踐中真正的把它細致入微的做到，并不是一件很容易的事，因為盡管有了這些守則和規(guī)范的存在，但是實際工作中，在面對患者時，我們還會面對一些困難，特別是在精神分析的取向的治療里，治療師可能會有高度情感的卷入，會卷入關系中的壓力，會不知所措。美國的學者奧林斯汀專門做了這樣的一個研究，2015年有一個研究報告中指出，大部分受培訓的治療師都存在著一種不能勝任的感覺，還有治療實施中會有焦慮的體驗，而精神分析師或者是精神動力學的治療中，這種不能勝任的感覺和焦慮，會直接導致患者移情理解的困難，還有研究學者認為，即使有精神分析取向的治療師，對有敵意和負移情的處理上也會感到很困難。

這種情況之下，我們作為精神分析取向的治療師，需要考慮的是即便在知曉和了解倫理守則和倫理條款的內(nèi)容之后，如何具有在實踐中遵從這些倫理守則的專業(yè)能力。我理解的這種能力，不僅僅是由實踐經(jīng)驗積累獲得的技術層面的能力，更是一種對待專業(yè)，對待來訪者和自己的關系的這樣一種倫理態(tài)度和立場，而且所有倫理法則中，也提到了一個分析師或者是治療師對待被培訓者，就是督導者與被督導者，老師與被培訓者，都是一樣的，我們需要有一種專業(yè)的態(tài)度，只有具備了這種倫理的立場，倫理的態(tài)度，才能在臨床工作中去運用這些守則理解和處理具有壓力和具有張力的督導的關系或者是治療的關系。 

下面再看看精神分析治療初步的三種倫理的形式，我介紹一下引用過的三種不同的倫理方式。第一種是我們必須遵從的叫做道義的倫理，道義的倫理是更為單性的，翻譯成本體論的倫理法則，指的是治療師都有責任和義務要懷有良好的意圖，并且根據(jù)這種普遍的，或者是一般性的，根據(jù)這個善良的原則來指導我們的行為。這里面最重要強調(diào)的原則，就是必須要有一個良好的益處，在中國心理學會注冊系統(tǒng)的臨床咨詢總則中就是十個字的倫理總則，是善行、責任、誠信、公正、尊重，這個倫理守則的出發(fā)點，是道德的倫理。第二個是目的論的倫理，這個詞翻譯的應該還是準備的。目的論的倫理守則看中的不是你的意圖是什么，你的動機是什么，更看中的是行為的結果和后果是怎么樣的，就是用行為的結果來證明你這個行為是好的，或者是不好的。在這里，心理治療師的行為背后的意圖，沒有被賦予重要的意義，而是看你治療師的結果是否符合倫理，當治療師認為某種干預對來訪者是最適合的，但是來訪者如果對干預本身沒有很好的反應，或者是來訪者認為這種干預對他來說是很痛苦的，或者是在貶低他，那么從目的論的倫理的角度來看，即使治療師懷有良好的意圖，這種干預的行為，可能也是非倫理的，或者是違反倫理的。在我們心理治療中，特別是精神分析取向中，是比較經(jīng)常發(fā)生的。比如說大家熟知的野蠻分析，還有帶有侵入性的解釋。例子就不舉了。 

然而對于精神分析取向的心理治療來說，剛才上面講的兩個倫理的原則，都不是最關鍵、最為核心的部分，在精神分析治療中強調(diào)在治療現(xiàn)場，在此時此刻，在你面對面的動力學治療，或者是躺椅上高頻精神分析的治療場景中，真正起作用的是第三種倫理的守則，不知道怎么翻譯為貼切，年輕的翻譯是美德性的倫理，這個是關聯(lián)良好的行為和守則，比如說慷慨、勇氣、感恩等等，這里面是一種正確的態(tài)度，你是一個良好的行為，美德，以及有一個正確的態(tài)度，當我們作為治療師在治療現(xiàn)場，在治療情境中，為病人干預的時候，所做的不是一般意義上正確的事情，所做的是對這個個體來講最恰當?shù)氖虑�，或者是最正確的事情，在恰當?shù)臅r間，恰當?shù)膽B(tài)度，恰當?shù)恼Z調(diào)，傳達治療師恰當?shù)挠^點，比如說通過澄清、面質、解釋等等。就這點而言，越是有經(jīng)驗的分析師和治療師做的越好一些。所以這一點也是我們說的心理治療不僅是一門技術，也是一門藝術，需要我們做治療師有足夠的專業(yè)能力和創(chuàng)造性，都要融合在這里面。 

根據(jù)第三個倫理守則，我想跟進討論一下關于精神分析治療師的專業(yè)能力和態(tài)度，關于專業(yè)精神分析治療師，有專門的報告，我沒有查到幾篇，這里有一個1981年Spence提出的兩種能力，一個是規(guī)范性能力，一個是特殊能力，規(guī)范性能力是指學術交流中和同道一起交流的能力，我理解為一種理論知識一般性的能力。后者是分析師在特定的分析情境中，在特定的時間，特定的地點，與患者實踐工作的能力，是一種操作性的能力。可能剛才說的第三組美德性的法則中就需要運用這種能力，或者是和這種特殊的能力的關聯(lián)更為密切。 

學精神分析的人都知道，最大的倫理問題主要聚焦于治療關系，因為精神分析重要的部分是對反應的覺察對患者進行潛意識的覺察并且進行工作，其中有一個學者，專門有一個文章，在討論倫理與計算機技術之間關系的時候，他指出治療師的移情更為復雜，治療過程中，分析師與患者的關系中不可避免的有一些行動和火花發(fā)生。在治療中經(jīng)常出現(xiàn)的分析師的那種最小的行動，這個是不可避免的，甚至在每一個個案中都有可能發(fā)生。在這種坐標圖的這一端，最小治療師的行動化，與另一個治療的極端，與患者發(fā)生性關系等等，坐標軸左側和右側之間是存在很大的灰色區(qū)間的，所以在這個精神分析心理治療實踐中，治療師反應越多，越容易偏離治療設置和偏離治療師的位置，嚴重的時候做出違反倫理的行為。

因此安德森教授指出，治療師內(nèi)化的治療態(tài)度，會影響他是否識別出治療設置甚至是打破的時刻，作為治療師是需要有這種能力的，要能力識別出治療設置是否被打破，以及作為治療師是否可以重新讓被打破的設置得以歸位，這個角度來看的話，我們會看到治療師的治療態(tài)度，在整個心理治療中處在非常核心的位置，這種被內(nèi)化的治療態(tài)度，可以幫助我們堅固并且維護治療師的位置，使得治療秩序被打破的時候，會回歸，你經(jīng)常在督導案例中就會發(fā)現(xiàn)，不知不覺進入了病人設置的角色，就離開了你的治療師的位置。在文章中還提到，在當我們考慮精神分析的技術錯誤與違反倫理的關系時，怎么樣區(qū)別這種關系的時候，一個非常重要的一點，就是我們有必要關注精神分析治療師行為背后的目的，這種背后的目的、動機，既包括意識的，也包括潛意識的。在這里面，一個很重要的，讓我們能保持精神分析治療師態(tài)度的一個概念，就是我們要了解精神分析心理治療的特點、特征是什么，是我們要幫助患者發(fā)現(xiàn)他自己的精神和心理，用的詞是“Mind”，就是幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的Mind，盡可能避免施加我們的評判和給出建議。也就是說我們要放棄我們作為治療師內(nèi)心中的一種施加給病人的心理，治療師幫助病人自己痊愈，不可能直接的治愈病人，這個說起來容易，做起來非常難，我們經(jīng)常在治療中有微笑的行動或者是活化。 

上面所說的精神分析治療師的治療態(tài)度，是專業(yè)能力非常重要的部分，在這樣專業(yè)態(tài)度基礎之上，才能夠通過那種所謂的技術，均勻懸置，去覺察、思考、理解、保持中立的立場，通過這些來維護治療設置。 

以上是我們保持精神分析治療師的立場的基礎，不斷的提高自己的專業(yè)能力是保持倫理的立場的途徑，這樣才有可能使得我們的專業(yè)行為結果與我們的良好的意圖更為接近。在心理治療室里面，對自己患者的行為，以及培訓中對培訓者的行為，才能使結果和良好的意圖更為接近。 

謝謝大家。

 

 

轉自心理學空間

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