心理治療中的不當(dāng)行為通常發(fā)生在那些初學(xué)者身上，但在那些缺乏系統(tǒng)性心理治療培訓(xùn)者之中也不乏意識和潛意識層面的屢犯錯誤者，這樣，心理治療就常給人留下效果不好的印象。

 

在本文中，通過討論在心理治療中常易出現(xiàn)的不當(dāng)行為，旨在強(qiáng)調(diào)心理治療培訓(xùn)工作的重要性，使得人們在今后的工作中能夠避免這些錯誤的發(fā)生。

 

1

想當(dāng)然、給予過于簡單的建議

中國有句古語“誨人不倦”，這在心理咨詢及心理治療工作中并非總是帶來好的結(jié)果。

 

一名中年婦女因婚姻的問題來咨詢，頭四次會談中，她不斷地指責(zé)丈夫的不是，給治療師的印象是這樁婚姻很難維持下去，于是建議該婦女離婚。這未來訪者馬上實(shí)施了治療師的建議，但過后發(fā)現(xiàn)，自己遇到了更多的麻煩：住房、子女養(yǎng)育、財產(chǎn)分配及家人的不理解等，來訪者的癥狀諸如抑郁、緊張、恐怖感加重了，在以后的治療晤談中該名婦女對治療師進(jìn)行了嚴(yán)厲的指責(zé)，十分后悔聽了他的建議離婚。

 

閱歷豐富的治療師應(yīng)該意識到：如果沒有對他們關(guān)系有利的積極一面，他們不可能在一起維持許多年的婚姻，她也不會前來求助于作心理咨詢與治療，花時間聆聽或建議做夫妻治療也許比直接建議離婚要合理得多。

 

 

2

感到無奈，對病人表示無能為力

心理醫(yī)生的一個基本功能就是支持，人類的最原始的信任就建立在能夠得到環(huán)境的支持所產(chǎn)生的安全感的基礎(chǔ)之上，無助感（hopelessness）是引起人類抑郁的基本原因。

 

如一名病人在治療了一段時間后說自己覺得治療既耗時又耗錢，指責(zé)咨詢師/治療師只顧收錢，根本沒有好好地想如何幫助自己，從沒有給予具體的建議和告訴病人什么時候能起到收效或什么時候能夠結(jié)束治療？治療師面對這樣的指責(zé)和與以往迥異的態(tài)度感到十分窘困，他/她只能說：對不起，我也沒有辦法回答你的問題，我也不知道什么時候治療會起到效果或什么時候你的治療可以結(jié)束。

 

病人聽到或看到治療師這樣回答的方式會感到十分失望，治療很容易脫落。治療師應(yīng)該認(rèn)識到，也許在長期治療后病人能夠允許自己表達(dá)對治療師的失望是一種進(jìn)步的表現(xiàn)，如果治療師沒有耐心或不允許自己被病人指責(zé)，那病人自己會覺得自己的確無藥可醫(yī)了，因為連治療師都沒有辦法來應(yīng)付自己這樣的情感。治療師應(yīng)該學(xué)會耐心地等待、傾聽、容納病人，不要急于反應(yīng)，特別是在受到病人/來訪者指責(zé)或被要求回答問題時。

 

3

經(jīng)常打斷病人，

并很快地給予病人解釋，

并要求甚至強(qiáng)迫病人接受自己的想法

弗洛伊德在治療一個被稱為EMMI VON N的女病人時常打斷病人，加入自己的評價，最后病人說，你干擾了我的思路……。弗洛伊德深受觸動，最后發(fā)展出自由聯(lián)想的技巧。

 

中文中講的“自說自唱”便接近這種狀態(tài)，對于治療師來講，這便是“節(jié)制”。

 

如果一個同性戀的來訪者前來講述自己的苦惱，你是否會因為自己的價值觀而建議他/她去放棄同性戀的想法呢？通常同性戀的來訪者的問題常與家庭、社會、朋友的接納有關(guān)，而與治療師的性取向的觀念少有聯(lián)系。

 

4

貼標(biāo)簽

一般的來訪者或稱為病人的人總可以給予心理障礙或神經(jīng)癥的診斷，有時來訪者或病人需要專業(yè)人士給予一個明確的診斷，對專業(yè)人士來講，診斷也可以用來指導(dǎo)用藥，但很快地給予病人貼上“疾病”的標(biāo)簽對咨詢或治療并無很大的益處，很多來訪者甚至病人并不希望自己被藥所淹滅，他們只是希望被理解和了解一些溝通的技巧；

 

一名25歲的女研究生因失眠、緊張、害怕考試一個月而來就診，當(dāng)?shù)弥�自己患了考試緊張綜合癥并需要服藥治療時對治療師說：其實(shí)我的緊張是有原因的，我并不愿意馬上服藥，因為我害怕服藥會影響我學(xué)習(xí)，雖然我在考試前緊張，但我還是想學(xué)習(xí)，因為它是我擺脫內(nèi)心問題的唯一途徑。事后了解到，這位病人是因為婚姻受到挫折，覺得只有通過讀完碩士才能確立自己的自信心，而這又給她帶來壓力。

 

5

用專業(yè)術(shù)語來對付病人

一個著名的相聲段子描述了與醫(yī)生一起就餐的可怕性，如這道菜是“肝”，由肝細(xì)胞組成，肝的顏色說明這頭被解剖的豬曾經(jīng)酗酒，有肝硬化的傾向；或那個“炒肥腸”的菜至少表明那頭豬有高血壓、高脂血癥等。

如果我們對病人講你與母親的關(guān)系緊張緣于你想與父親性交的欲望，那是俄底浦斯情結(jié)之類的話，病人肯定會覺得他/她找了一個比他/她病得更嚴(yán)重的瘋子！

6

不能很好地共情

有時治療師會覺得來訪者/病人的情緒非常低落，所說的內(nèi)容自己都不能接受，因此急于作出專業(yè)的姿態(tài)，借以掩飾自己陷入情感的擾動中。特別在中國的強(qiáng)調(diào)權(quán)威的文化背景之下，認(rèn)為其角色就是診斷和用藥的醫(yī)生非常多，吝于表達(dá)自己的真實(shí)情感。

 

一個病人在治療快結(jié)束前開始情緒波動、很悲傷地哭訴母親對她的種種不是，醫(yī)生站起來對病人說：好了，今天的時間到！下次再說吧！

 

甚至有的醫(yī)生會在治療室里放一個鬧鐘，時間到時，鬧鐘會大聲地響個不停。病人會覺得治療師不近任情，甚至給他/她造成了傷害。如果治療師對病人講：我理解你，這一定是件非常令人難受的事情，我若是你的話，我也會感到很傷心……等。這些言語會起到很好的安撫作用，來訪者/病人會在疏瀉了他們的情緒后感到被人理解和接納，他們會在安靜后講述更多的與此有關(guān)的背景資料。

 

另外，注意非言語內(nèi)容并給予非言語的支持也十分重要，如遞給病人紙巾或經(jīng)常用點(diǎn)頭或用“唔”等形聲詞表示關(guān)注。

 

7

與病人發(fā)生爭執(zhí)，

經(jīng)常反對、不承認(rèn)病人所說的內(nèi)容

 

來訪者/病人所講述的事情有時讓人難以置信，如反復(fù)檢查沒有軀體上的陽性發(fā)現(xiàn)，但來訪者/病人堅持自己有各種不適，是家人和醫(yī)生/治療師不理解自己或某種疾病未查出來，或者自己多次被家人非禮（叔叔、父親、姐姐的男友等），或者經(jīng)常對治療師的解釋進(jìn)行反對。

 

有時，只是治療師自己不愿意相信發(fā)生了這種事情而已，有時，當(dāng)病人十分激動，開始罵人，甚至指責(zé)治療師時，治療師會感到惱火，因為病人對自己的權(quán)威形象進(jìn)行了挑釁。

 

對病人的內(nèi)心體驗來說，再荒誕的事情都是真實(shí)的，除了要與精神病人的妄想相鑒別外，治療師最好要采取認(rèn)同病人的感受的姿態(tài)，并試圖去理解其表述背后的含義。

 

8

將病人置于治療室外，

而單獨(dú)與病人的家長交談

 

兒童及青少年的來診多半有親屬（主要為父母）的陪同，這也是對這一類病人進(jìn)行心理咨詢與治療的基本前提，但治療師要堅持來訪者/病人呆在治療室內(nèi)，很多情況下，父母會堅持要單獨(dú)與治療師談一談，這一類病人最常見的問題為自立與分離的沖突，家庭內(nèi)的代際矛盾特別突出，治療師常在此時被家長拉入評判的角色中去，并被不知不覺中被他們所操縱控制或認(rèn)同他們的觀點(diǎn)，而這樣做的結(jié)果為在治療還未真正開始時與來訪者/病人的治療關(guān)系就遭到了破壞。對兒童及青少年的支持性角色在此時顯得特別重要。

 

一位“專家”在母親的堅持下先與母親進(jìn)行了20分鐘的晤談，然后讓22歲的女病人進(jìn)來，對她說：你媽說你不上班，這是不對的……。這女孩走出治療室后，再也不愿見這位專家了。

 

9

錯誤地評價來訪者

/病人與治療師之間的關(guān)系，

允許病人或自己跨越治療界限

 

不恰當(dāng)?shù)乜缭讲∪?span>-治療師界限的現(xiàn)象包括：

 

（1）應(yīng)家屬的邀請登門治療：心理咨詢和心理治療的一個專有名詞為“設(shè)置”（setting），心理治療中的幾個特點(diǎn)中（單向性：關(guān)系一旦建立，關(guān)注的對象主要是病人，而非治療者；系統(tǒng)性：治療者對來訪者具有明確的目的，對所進(jìn)行的關(guān)系的發(fā)展有著系統(tǒng)的計劃；正式性：盡管治療者與患者的關(guān)系可以非常緊密，但它僅限于治療師指定的時間和地點(diǎn)；時間限制性：治療關(guān)系的確立與病人因心理障礙前來求診有關(guān)，一旦治療目的達(dá)到，關(guān)系便告中止）強(qiáng)調(diào)了心理治療的專業(yè)性，由于前面所講的非言語性因素，電話咨詢的效果也值得商榷。

（2）多次接觸或擁抱病人，甚至與病人發(fā)生性關(guān)系：弗洛伊德在發(fā)展精神分析實(shí)踐與理論的初期曾受催眠治療的影響將手放在病人的額頭上強(qiáng)調(diào)這樣可以幫助他們回憶起致病的原因，以后他放棄了這種方法，雖然由于文化背景的不同，在病人十分悲傷時允許治療師對病人加以共情（如握手或有限的接觸，如拍拍肩膀，甚至，同性別時，治療師可能會允許病人趴在自己身上哭一陣），但需要有嚴(yán)格的界限，治療師最惡意的行為應(yīng)該為性侵犯。雖然治療師和病人相互感受到彼此身體或容貌上的吸引這種情況并不少見，將這些感覺付諸行動并不是治療性的。下面一個復(fù)雜的病例說明了可能發(fā)生的事情：

 

一名20歲的女孩在治療時與治療師發(fā)生了性關(guān)系，一年后她放棄了治療。這女孩以后不能與她所愛的男性發(fā)生性關(guān)系，對治療的體驗的懷疑促使她開始學(xué)習(xí)心理學(xué)，終于，她成為了一名精神分析師。她理解到：由于她專橫的父母從來以自我為中心，孩子不可能被視為一個獨(dú)立的個體而得到尊重。12歲時，性生理的成熟，自我意識加強(qiáng)，女孩對父母開始有所抵抗。母親告訴她：男人與你接觸都是為了性。母親偷聽其電話，私拆其信件，并檢查她換下的內(nèi)褲。所有這些粗暴的干涉摧毀了她微弱的自身界限，帶著這些創(chuàng)傷性經(jīng)歷她選擇了心理治療。一方面，她多么希望父母能尊重她的感覺；而另一方面她又希望找一個類似的場景重復(fù)，并希望這次的結(jié)果與以往的經(jīng)歷不同，以此來治愈過去的創(chuàng)傷。這樣，女孩便很容易對人生中第一次與她有長時間接觸機(jī)會而不同與父母的男性治療師產(chǎn)生強(qiáng)烈的好感。一天，她僅穿著內(nèi)衣褲、外罩雨衣走進(jìn)了治療室，當(dāng)治療要結(jié)束時，她脫去雨衣，并主動去觸摸分析師，于是他們發(fā)生了性關(guān)系。在她自己成為了一個分析師后，她分析自己脫去外衣的深層動機(jī)為A、你能看到我的全部而不僅僅是外表嗎？B、我是否是有價值的，你能否讓我感到安全地被接納，并讓我明白我到底是什么。C、你能讓我對待你就象對待一個淘氣的男孩，以證明來自我環(huán)境中的壓力并非總是粗暴和非人性的嗎？治療師的行為對她來說無異于她父母行為的再現(xiàn)，他粗暴地侵入了她微弱的自我界限，也證實(shí)了她母親的預(yù)言：男人對她的興趣只是性（感謝武漢精神衛(wèi)生中心童俊醫(yī)生允許本文引用此段文字，作者注）。

 

共情要求治療師尊重患者的感受，體驗患者的經(jīng)歷與情感。幫助求治者建立自身界限是促進(jìn)心理健康最原始的規(guī)范。美國的精神分析界明確規(guī)定，禁止治療師與求治者有任何的身體接觸。幾乎所有的精神科醫(yī)生都認(rèn)為同病人的性接觸是不恰當(dāng)且有害的，好幾個國家已經(jīng)制定法律禁止這種接觸。在一些國家這是一種犯罪行為，而在其他國家被視為治療失當(dāng)，將會丟失營業(yè)執(zhí)照。1990年，加利福利亞的一個陪審團(tuán)判給一名婦女一百五十萬美元，該婦女指控她的心理醫(yī)生對她進(jìn)行了性侵犯：他們在長達(dá)近兩年的治療后開始約會，該病人描述到：雖然剛開始時她感到特別幸福，可當(dāng)一切結(jié)束時她卻陷入了極度抑郁。1993年，美國精神醫(yī)學(xué)協(xié)會全體理事聲明“同以往或現(xiàn)有病人的性活動不合乎職業(yè)道德”。

 

當(dāng)然，界限的侵犯并不一定僅僅單指性方面，還有其他的一些不恰當(dāng)行為包括：

（3） 治療室外的非治療性接觸：如將病人當(dāng)作無需報酬的自愿者來雇用或使用，為獲取私人營利使用來自治療會談的資料（比如一個極好投資的內(nèi)部消息），鼓勵病人同治療師一起加入一項投資或商業(yè)冒險中或贈送或接受價值貴重的禮物或貸款； 

（4） 談?wù)撈渌�病人�?/span>對外泄露病人的私人問題或個人生活中發(fā)生不正當(dāng)性關(guān)系的細(xì)節(jié)，比如性經(jīng)歷； 

（5） 用昵稱稱呼病人；

（6）富于誘惑性的裝扮；

（7）忽視治療的欠費(fèi)情況，或允許病人試圖不付費(fèi)或大大降低治療費(fèi)用，即使這筆費(fèi)用能夠支付； 

（8） 宣傳治療師的宗教信仰體系或促進(jìn)病人卷入到治療師喜歡的社會或政治活動中去或鼓勵病人將治療師當(dāng)作領(lǐng)袖從事狂熱崇拜行為。

 

如何避免上述問題的產(chǎn)生？  

1999年《中國心理咨詢及心理治療師工作章程》已經(jīng)開始試行，在今后還會有更多規(guī)范的培訓(xùn)計劃將開設(shè)，衛(wèi)生部已經(jīng)開始著手建立《心理治療師資格考試》制度。只有形成一套完整的培訓(xùn)體系才能保證心理咨詢與心理治療的有效性與科學(xué)性。但愿中國的心理治療少些“巫術(shù)”，多些能深解人意的大師。

 

以弗洛伊德的一句話結(jié)尾：對醫(yī)生來說，這一現(xiàn)象意味著一種有益的啟迪，同時也意味著針對任何可能出現(xiàn)在自己心靈中的反移情傾向的一種有用警示。他必須意識到，病人愛上他是因分析情景而誘發(fā)，而非因為他的個人魅力；所以他不能象在分析之外一樣，為這樣的“戰(zhàn)利品”而驕傲。總是這樣提醒自己是有益的：引導(dǎo)病人走在溫情脈脈的小路上，不可能沒有危險存在。我們的自我控制不會那么完美，我們有一天可能突然不能朝著我們預(yù)定的方向走下去。所以，我以為，我們不應(yīng)放棄通過對反移情的控制產(chǎn)生的對病人的中立態(tài)度。

本文摘自 施琪嘉茶吧

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