文/叢中

 

從大學(xué)畢業(yè)參加工作，到現(xiàn)在，我在精神科臨床一干就是25年。

 

在過去的25年中，我也有了很多體會和感受，現(xiàn)在的我，與剛參加工作時的我，有了很多的變化。

 

在我從業(yè)的早期，我最關(guān)心的是病人具有什么樣的癥狀，我是否能夠全面細(xì)致地發(fā)現(xiàn)病人的這些癥狀，我的診斷是否準(zhǔn)確。我最關(guān)心的是“疾病是什么”，而不太關(guān)心“疾病或癥狀為什么會是這樣”，更不太關(guān)心該病人為什么會得這樣的疾病。我滿腦子里裝的都是“疾病和癥狀的表現(xiàn)”，還有那些各式各樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)等。

 

現(xiàn)在，我與病人工作的時間，總計已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了一萬個小時。我感到，當(dāng)工作到5000小時，與病人的談話達(dá)到5000人次時，當(dāng)?shù)?span>5001個病人坐在我的診室時，我就具有了一種能力，能夠很快發(fā)現(xiàn)他與以往我所見過的病人有什么相同。

在我與病人的談話時間達(dá)到10000小時之后，當(dāng)?shù)?span>10001個病人坐在我面前的時候，我又獲得了一種職業(yè)能力，我能很快地發(fā)現(xiàn)眼前這個病人與我以往所有見過的病人有哪些具體不同。

 

在我工作的早期階段，我的工作熱情很高，盡管當(dāng)時的理論水平還很低，操作技能也很差，但是，憑借我的熱情，每個前來找我做治療的病人，都會得到我的熱情鼓舞，立刻就會產(chǎn)生很好的治療效果，但缺點是，這樣的療效不持久，因為我傳遞給病人的熱情，幾天后很快就降溫了，他重新變得缺乏信心。

 

現(xiàn)在，我的工作熱情沒有過去高了，我的理論水平和操作技術(shù)比過去有了很大的提高，我現(xiàn)在所接待的病人，短期的療效甚至不如我剛開始做心理治療的時候，而且療程比過去更長了，但是，所有療效，都不是依靠我的工作熱情所取得的，而是來自病人心理內(nèi)部所緩慢滋長出來的希望和自信。這樣的操作，雖然療效產(chǎn)生得比較緩慢，但是，一旦產(chǎn)生，療效會比較持久。我對療效的追求，不再計較眼前，更重視長遠(yuǎn)。

 

剛開始做心理治療的時候，往往覺得自己已經(jīng)學(xué)習(xí)了很多理論和方法，往往會在治療中扮演權(quán)威、專家角色，主動想辦法幫助來訪者解決問題，甚至是“授之以魚”。而現(xiàn)在，我經(jīng)常是采用共情、傾聽和提問等最簡單的治療技術(shù)，讓來訪者發(fā)揮他自己的主動性和內(nèi)在潛力，“授之以漁”。每當(dāng)我想到某種解決問題的方法時，我首先注意讓自己不要主動說出來，然后啟發(fā)來訪者，最終讓來訪者想到這種解決問題的方法，從來訪者的嘴里說出來。原來，我曾經(jīng)自豪地說：“我又治好了一例強迫癥病人”。

而現(xiàn)在，我相信，強迫癥病人，根本就不是我給他治好的，而是在我所創(chuàng)建的治療情境中，他自己發(fā)現(xiàn)了解決問題的方法。我越來越相信，每個人的內(nèi)心都具有自我完善的內(nèi)在潛力和動力，這幾乎成為了我做心理治療工作的執(zhí)業(yè)信念。即使病人經(jīng)過治療而沒有獲得痊愈，這本身也主要不是我的責(zé)任，特別是當(dāng)我經(jīng)過反思，發(fā)現(xiàn)我的心理治療基本是操作無誤的時候。

 

07

 

經(jīng)常會看到某培訓(xùn)學(xué)校的廣告詞：“包教包會，學(xué)不會者，可以免費再學(xué)。”

 

醫(yī)生能不能“包治包好，治不好者，可以免費再治”呢？心理治療師，收了病人的費用，我們究竟是在出賣什么呢？

 

首先，治療師出賣了生命中的某段時間，比如，50分鐘的會談時間；其次是在這50分鐘的時間里，心理治療師，賣藝不賣身，治療師運用他所掌握的專業(yè)知識和操作技能，費盡心思地去想辦法幫助來訪者，這是在出賣體力、腦力和專業(yè)技能，心理治療是一項專業(yè)性很強的腦力勞動。

 

再次，心理治療師，其實是在出賣愛心，是在用自己的生命陪伴來訪者成長。

 

總之，心理治療師不是在出賣療效，來訪者無論花多少錢，都無法購買到療效，因為療效根本就不在治療師這里，而是在來訪者心中，來訪者內(nèi)心本來就具有自我完善的內(nèi)在潛力。心理治療師，從本質(zhì)上來說，是拿心理治療說事兒，通過心理治療和互動，體現(xiàn)了治療師對來訪者的人文關(guān)懷。

 

我不同意行為心理學(xué)家華生的說法：“給我一打健康的嬰兒，并在我自己設(shè)定的特殊環(huán)境中養(yǎng)育他們，那么我愿意擔(dān)保，可以隨便挑選其中一個嬰兒，把他訓(xùn)練成為我所選定的任何一種專家——醫(yī)生、律師、藝術(shù)家、小偷，而不管他的才能、嗜好、傾向、能力、天資和他的種族”。

心理治療師，必須堅持“以來訪者為中心”的基本倫理原則。一旦治療師失去了“以人為本”的理念，失去了“以來訪者為中心”的倫理基點，治療師的專業(yè)技術(shù)水平越高，越可能成為殘害來訪者的有力工具。

 

心理治療師當(dāng)看到療效不滿意時，經(jīng)常會在內(nèi)心產(chǎn)生壓力或自責(zé)，特別是當(dāng)病人抱怨治療師沒有治愈他的疾病時。其實，心理治療師助人的能力，是有一個極限值的，形象地說，來訪者如同掉進(jìn)水里的人，治療師就算是會游泳，去救助那個落水之人時，治療師助人的極限值是“伸一只手，救半條命”。剩下的另外半條命，就只有依靠落水者自己去苦苦掙扎了。

 

在心理治療中，最有效的工具，就是治療關(guān)系，或者叫做心理治療的工作聯(lián)盟，其本質(zhì)就是治療師與來訪者之間的人際互動。因為所有的技術(shù)操作，都必須在這個（主體間性的）治療關(guān)系中展開。沒有治療關(guān)系，就沒有心理治療。

在治療關(guān)系中，治療師與來訪者是平等且對等的主體，治療師無法控制和決定來訪者的心理與行為，同樣，來訪者也無法控制和決定治療師采用什么樣的方式方法進(jìn)行治療互動。但是，治療師與來訪者的互動，卻是可以有效地影響著來訪者的心理變化與發(fā)展，促進(jìn)來訪者的心理健康與發(fā)展。

 

在我學(xué)習(xí)精神分析療法的早期階段，我會在心理治療中盡力去顯現(xiàn)我的精神分析操作技法。而現(xiàn)在，我在治療病人的時候，旁觀的進(jìn)修醫(yī)生幾乎無法看出我是哪個門派的治療方法了。

心理治療的理論與方法，在源頭上，是分門派的。但是，在我們的臨床工作中，我們不要受理論發(fā)明人的局限，我們要學(xué)會綜合、靈活運用各種理論和治療技巧，只要能夠?qū)�來訪者有幫助就是好的。在心理治療中，治療師不要強行追求自己屬于哪個療法、哪個門派，而應(yīng)考慮如何使來訪者的療效（利益）最大化。

 

2005年，我去法國訪問一個兒童心理康復(fù)中心，發(fā)現(xiàn)那里的兒童年齡不一，病種不同，十來個孩子由一個女治療師帶著，做泥塑、繪畫和運動等治療。我當(dāng)時就問那個女治療師：不同的兒童，患有不同的精神障礙，而你用的卻是同一種治療方法，這樣做能有效嗎？你是否設(shè)計有針對不同兒童或病種的心理治療實施方案呢？如果有的話，是否可以更具有針對性、取得更好的療效呢？

這位女治療師回答說：我們沒有單獨針對某個兒童或病人的治療方案，其實，別管這些孩子的疾病類型或癥狀有多么的不同，其實，他們的共同問題是沒有發(fā)展出正常健康的心理功能。我們現(xiàn)在帶領(lǐng)孩子們所做的這些操作，不是針對某種疾病或癥狀的，而是促進(jìn)其心理功能發(fā)展與完善的，只要他們的心理發(fā)展了，功能完善了，所有的癥狀都會減輕，甚至是消失。這位女治療師的回答，給了我很大的啟發(fā)。

 

我過去的臨床工作，像所有的精神科醫(yī)生那樣，往往是都是“以病為中心”，首先給病人進(jìn)行現(xiàn)象學(xué)診斷，然后就是診斷開藥；后來，我學(xué)習(xí)心理治療之后，我的觀念開始變得“以病人為中心”、“以來訪者為中心”，以來訪者為主體，治療師只是一個隱蔽的主導(dǎo)者。這充分體現(xiàn)了來訪者的主體地位。

但是，醫(yī)生的職責(zé)似乎應(yīng)該是以“治病”為首要任務(wù)，心理治療師似乎應(yīng)該是幫助病人解決其心理問題、治愈其心理疾病，比如，如何幫助失眠癥的病人解決其睡眠問題，如何幫助進(jìn)食障礙的病人解決其厭食或貪食問題等。病人總是說“我不要什么”，卻說不清楚“我要什么”，病人忙著與癥狀作對抗，卻忘記了自己的心理健康該如何發(fā)展。現(xiàn)在想來，治療師的這些操作都還是屬于“疾病取向”或“問題取向”的心理治療。

 

“上醫(yī)治未病”，這個預(yù)防醫(yī)學(xué)的概念，要比“治已病”高明了很多。但是，無論是治“未病”還是“已病”，醫(yī)生總是以病為中心，緊緊圍著“疾病”轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去，而很少考慮病人的健康發(fā)展的問題。病人是抱著病來找醫(yī)生的，病人的“病”，往往是其心理健康發(fā)展的停滯，甚至是其心理防御機制中的一種表現(xiàn)形式。

這時，如果醫(yī)生也跟病人一樣地去糾纏“已病”或“未病”，跟“病”去糾纏，談“病”治“病”，往往會與病人一起陷入了“病”的泥潭，最終經(jīng)常是難以奏效的，甚至是越治越重。我們可以幽默地說，病人有“病”，其實，醫(yī)生如果跟病人一樣也去盯著“病”不放的話，這個醫(yī)生病得跟病人一樣嚴(yán)重！

08

 

現(xiàn)在想來，醫(yī)生在幫助病人的時候，治療的起點或許是在治療“疾病”，而治療的終點，則不應(yīng)該受到“疾病”的局限，而應(yīng)該是帶領(lǐng)病人走向心理健康這個終極目標(biāo)。

 

老百姓都知道：“有病治病，沒病強身。”其中的“有病治病”包含“已病”與“未病”，都還是以“病”為中心的思維方式，但是“沒病強身”，則擺脫了“疾病取向”的局限性，體現(xiàn)了“健康促進(jìn)”的科學(xué)理念。

心理治療的創(chuàng)始人弗洛伊德，當(dāng)年是一個神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，他所創(chuàng)建的精神分析理論，特別重視早年心理創(chuàng)傷對疾病的作用與影響，其治療方法也特別重視對創(chuàng)傷的治療與處理，所以，在某種程度上，弗洛伊德也是以病為中心的模式和采取了疾病取向的，因此，經(jīng)典的精神分析理論受到了“病”的局限。

 

心理治療的過程，不僅是為了消除心理問題，更是為了發(fā)展和提高心理健康，提高生活質(zhì)量，增強個體適應(yīng)環(huán)境的能力。只有心理健康，才是心理治療的終極目標(biāo)，只有堅持心理健康這個終極目標(biāo)，堅持在心理治療的過程中，積極推動來訪者的心理健康發(fā)展，做心理健康促進(jìn)的工作，心理治療才能獲得根本的療效。這樣的心理治療，才能彰顯出治療師對來訪者的人文關(guān)懷。

 

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