Hermann Schultz

親愛(ài)的同事們，我的講座是這次培訓(xùn)中最后的講座之一，所以我要講的一些東西你們可能已經(jīng)從前面的講座中了解到了。然而，重復(fù)可以促進(jìn)學(xué)習(xí)的過(guò)程，特別是如果內(nèi)容和觀點(diǎn)的結(jié)合是嶄新的。我希望該講座也是這樣的情況。

今晨演講的第一個(gè)主題是我們所稱(chēng)的動(dòng)力性心理治療中的“心理咨詢過(guò)程”。我們說(shuō)的“心理咨詢過(guò)程”是什么意思呢？通常情況下，“過(guò)程”是事件的經(jīng)過(guò)。對(duì)這種過(guò)程的一些特性可以做以下歸析：

一般的定義：我們用“心理咨詢過(guò)程”來(lái)指病人和治療師之間進(jìn)行的一種人際過(guò)程，同時(shí)指在病人心中進(jìn)行的一種內(nèi)在心理過(guò)程，這種過(guò)程在兩次治療之間以及在正式的治療結(jié)束之后都一直在持續(xù)。

心理咨詢過(guò)程的典型特征：咨詢過(guò)程，一方面是一種情感和關(guān)系的過(guò)程，一旦病人和治療師感覺(jué)到可以足夠安全地讓它發(fā)生，并不去干擾它的發(fā)展的話，它就自然而然地展開(kāi)了；另一方面，它是一種有計(jì)劃的過(guò)程，受制于不同的設(shè)置條件、目標(biāo)、規(guī)則以及治療師的干預(yù)（以及病人的主觀意圖），以此來(lái)確保該過(guò)程是治療性的，能幫助病人減輕痛苦、消除癥狀、獲得內(nèi)省、解決問(wèn)題并學(xué)習(xí)如何在他的現(xiàn)實(shí)中生活。

阻抗：有些病人似乎不能夠或者說(shuō)不愿意進(jìn)入這樣的治療過(guò)程－換言之，有些病人似乎難以觸及到到他們自己的情感并與治療師發(fā)展較深的情感關(guān)系。阻抗治療過(guò)程的原因各不相同：如，打開(kāi)情感的閘門(mén)使他們覺(jué)得不安全或脆弱，激起不信任或讓他們害怕他們的情感－或者也許治療師的情感－或失去控制，他們會(huì)面對(duì)危險(xiǎn)的攻擊沖動(dòng)、難以控制的性興奮或者是難以忍受的創(chuàng)傷性記憶帶來(lái)的恐慌。這些恐懼的基本原因自然是在于病人過(guò)去的一些負(fù)性體驗(yàn)，他擔(dān)心會(huì)在治療中重現(xiàn)。在 Hanni Scheid-Gerlach的晨間演講中，你們聽(tīng)到更多關(guān)于阻抗的內(nèi)容，它不同的形式和功能，并有臨床實(shí)例加以說(shuō)明。在此我只想強(qiáng)調(diào)：阻抗可以具有自我保護(hù)和張力調(diào)節(jié)的功能，因此我們不應(yīng)該把病人的阻抗視為意在反抗我們的治療性努力，而是應(yīng)該去接受它，并且要試著在病人的幫助下去理解它。 

治療作為一個(gè)安全的所在，內(nèi)部的和外部的框架。

因?yàn)樾睦碇委熯^(guò)程激起了舊有的恐懼和焦慮，所以，尤為重要的一點(diǎn)是：對(duì)病人來(lái)講治療需要是一個(gè)安全的所在（順做補(bǔ)充：對(duì)治療師而言同樣也需要如此），如此，雙方都（盡可能）確信會(huì)引起那些恐懼的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)不存在于治療之中。在這樣的前提下，病人敢于更深地進(jìn)入到治療過(guò)程中，面對(duì)他們?cè)瓉?lái)回避的自身的一些側(cè)面，獲得更多的內(nèi)省和寬容，并重新形成一種新的強(qiáng)大而有能力的感覺(jué)。是什么使治療成為一個(gè)安全的所在呢？回答是明確的：可靠的治療框架，這是發(fā)展深入的情感性的心理咨詢過(guò)程的前提。 
        框架這一概念是很重要的；它在前面的講座中已經(jīng)提到，在之后的講座以及案例督導(dǎo)中還會(huì)一次又一次地被提及。讓我們來(lái)總結(jié)一下治療框架的一些重要內(nèi)容：我們要分辨外部的框架和內(nèi)部的框架。

外部的框架我們亦稱(chēng)之為治療設(shè)置：治療的場(chǎng)所（醫(yī)院、咨詢中心、私人診所等），時(shí)間（哪一天），治療時(shí)程和頻率（如每周一次或兩次，一次50分鐘），費(fèi)用（每次治療多少錢(qián)，取消治療怎么收費(fèi)等），計(jì)劃中的治療長(zhǎng)度（短程、長(zhǎng)程），治療的方法等。我們?cè)谥委煹拈_(kāi)始階段與病人詳細(xì)地討論這些設(shè)置，這是與病人建立治療協(xié)議的一部分。 

 外部的框架由內(nèi)部的框架來(lái)補(bǔ)充。內(nèi)部框架是心理框架，由兩部分組成：治療師的部分指的是我們所稱(chēng)的治療態(tài)度（開(kāi)放、共情、非判斷性、節(jié)制、中立、動(dòng)力性的理解、職責(zé)等），病人的部分是我們所稱(chēng)的治療聯(lián)盟：愿意投入到動(dòng)力性治療中的態(tài)度（包括自我觀察、敘述自己的聯(lián)想、誠(chéng)實(shí)、責(zé)任等）。 

心理治療過(guò)程中的現(xiàn)實(shí)和幻想。

“框架”這一概念是很有用的，因?yàn)樗鼛椭�我們理解，�?dòng)力性心理咨詢中所發(fā)生的在事實(shí)性質(zhì)上與一般的人際關(guān)系和一般的日常會(huì)談是不一樣的：一方面，心理治療的過(guò)程在心理上是真實(shí)的；它是有深刻意義的體驗(yàn)，能幫助病人改變對(duì)自己和他人的態(tài)度、幫助他們獲得內(nèi)省、掌控自己的問(wèn)題并走向成熟。另一方面，治療情境中有一些人工的成份：關(guān)于愛(ài)與恨、內(nèi)疚和羞愧、羨慕和嫉妒等這些情感在感覺(jué)上是非常真實(shí)的，但是與此同時(shí)，這些情感如果是導(dǎo)向治療師這位對(duì)于病人而言治療之外依然是一個(gè)陌生人身上的話，顯得多少都有些不合適。 

我們對(duì)心理咨詢過(guò)程的理解是，病人在他/她生活中體驗(yàn)過(guò)的典型的情感客體關(guān)系模式和沖突模式，或在記憶、幻想和與治療師的移情關(guān)系中重新體現(xiàn)。換言之， 病人（和治療師）的情感屬于移情（和反移情）幻想和記憶的世界，在治療情境中如同舞臺(tái)上的劇本呈現(xiàn)出來(lái)。治療師的任務(wù)是去識(shí)別哪一出在今天上演，病人賦予（通過(guò)移情）治療師及他/她自己的是什么角色（我提醒你們?cè)?/span>Klaus Kocher的移情和反移情演講中，有令人印象深刻的案例）。
       我們現(xiàn)在可以看到，心理咨詢過(guò)程是真實(shí)的，但是它的真實(shí)與一般的“切合實(shí)際”的具體現(xiàn)實(shí)不同，它是如同弗洛伊德所說(shuō)的心理真實(shí)，或者是其他人所說(shuō)的：象征性現(xiàn)實(shí)，相當(dāng)于夢(mèng)境、電影或戲劇的象征性現(xiàn)實(shí)。
如果莎士比亞戲劇“奧賽羅”中的主角在他的嫉妒的憤怒中企圖要謀殺他所愛(ài)的德斯黛蒙娜，觀眾不會(huì)急切地感到要去拯救她－他們知道她不會(huì)真的死去的。在此發(fā)生的是在劇院舞臺(tái)之內(nèi)的框架下，而不是在之外的現(xiàn)實(shí)中。 
       回到治療情境中：在心理咨詢的框架內(nèi)，病人應(yīng)該感覺(jué)到足夠的安全去體驗(yàn)他全部的情感和幻想，并用言語(yǔ)把這些表達(dá)出來(lái)，但要嚴(yán)格地控制直接的行動(dòng)。治療師也必須知道他/她的角色的界限并采取相應(yīng)的行為，才能使得在治療中所發(fā)生的一切都是清晰明了的－是治療而不是別的什么東西。

 關(guān)于心理治療過(guò)程的一些普遍性的特征。
       當(dāng)治療框架作為一種穩(wěn)定而具有保護(hù)性的結(jié)構(gòu)得以建立，治療過(guò)程就能夠以一種獨(dú)特而且又符合每個(gè)病人的特征的方式展開(kāi)。在此，我想強(qiáng)調(diào)的是，心理咨詢過(guò)程是屬于個(gè)人性的、最具個(gè)別化的一種方式，因?yàn)槊總�(gè)病人在性格、生活史、癥狀和問(wèn)題上都與其他人不同；與此同時(shí)，關(guān)于心理治療過(guò)程有一些普遍性的特征，這些方面可以在臨床理論和案例督導(dǎo)中教授和學(xué)習(xí)。關(guān)于這些普遍性的特征，我要簡(jiǎn)短地說(shuō)明一下對(duì)于治療實(shí)踐的把握來(lái)說(shuō)很重要的三個(gè)方面： 
           (a)兩個(gè)極端之間的平衡：讓過(guò)程自發(fā)發(fā)展，完全沒(méi)有治療師的干預(yù)，或者是建構(gòu)或聚焦于過(guò)程； 
       (b)情感和思維間的平衡，或者說(shuō)：兩種咨詢間的平衡，一種是作為矯正情感體驗(yàn)的咨詢，一種則是獲得對(duì)病人的問(wèn)題的原因或緣由的內(nèi)省并發(fā)展出新的解決策略的治療；
       (c)心理咨詢過(guò)程三個(gè)階段的典型特征：開(kāi)始階段，中間階段和結(jié)束階段。因?yàn)橹�前的講座討論過(guò)開(kāi)始階段，明天Elzer教授會(huì)談結(jié)束階段，我將集中討論中間階段，我們稱(chēng)其為“修通”。

如同我在講座開(kāi)始所說(shuō)的，治療過(guò)程一方面是一種情感性和關(guān)系性的過(guò)程，一旦病人和治療師感覺(jué)到可以足夠安全地讓它發(fā)生，并對(duì)它的發(fā)展不予干擾的話，它就自然而然地展開(kāi)了。另一方面，它是一種有計(jì)劃的過(guò)程，受設(shè)置的條件、目標(biāo)、規(guī)則和治療師的干預(yù)（以及治療師有意識(shí)的意圖）所控制，以此來(lái)確保該過(guò)程是治療性的，能幫助病人減輕痛苦、消除癥狀、獲得內(nèi)省、解決問(wèn)題并學(xué)習(xí)如何在他的現(xiàn)實(shí)中生活。不同的治療師在他們一般的工作方式中有很大的差異，而且在處理不同的病人時(shí)有時(shí)也會(huì)有很大的差異。這些差異可歸結(jié)在一個(gè)連續(xù)譜內(nèi)：在一個(gè)極端，我們看到有些治療師試圖去促進(jìn)退行的情感過(guò)程，主要是通過(guò)他們“抱持”和“包容”性的存在，集中于與病人共情，并限制著盡量不去解釋沖突，因?yàn)樗麄冇X(jué)得病人的情感體驗(yàn)是最為重要的治愈過(guò)程。 另一方面，我看到有些很主動(dòng)的治療師確信，去面質(zhì)病人習(xí)慣的性格模式和阻抗、重構(gòu)創(chuàng)傷性童年期情境、對(duì)沖突的原因獲得內(nèi)省，是治療中最重要的部分，可以最好地幫助病人。 
        在精神分析的歷史中對(duì)這些基本的治療技術(shù)問(wèn)題曾有過(guò)激烈的爭(zhēng)論。雙方都譴責(zé)對(duì)方“過(guò)多思維”或“過(guò)多情感”。大部分的治療師都會(huì)在兩個(gè)極端間找到自己的位置，并認(rèn)為在自發(fā)地發(fā)展情感過(guò)程和結(jié)構(gòu)化治療師的活動(dòng)兩者間要有一個(gè)良好的平衡。理性地反省到?jīng)_突是不夠的；為了對(duì)他的內(nèi)省的真實(shí)性獲得更深的確定，并改變他的習(xí)慣性模式，病人需要在與治療師的移情關(guān)系中完整地體驗(yàn)到他的情感。 另一方面，病人可能會(huì)在治療中體驗(yàn)到強(qiáng)烈的情感，但卻沒(méi)有從體驗(yàn)中學(xué)習(xí)，沒(méi)有獲得一種因果聯(lián)系，沒(méi)有擔(dān)起責(zé)任并做相應(yīng)的改變。 合理化和理智化（“過(guò)多思維”），以及“情感化”（“過(guò)多情感”）可被用做防御機(jī)制和阻抗治療改變。 但對(duì)一個(gè)有效的心理治療過(guò)程而言，兩方面－情感和思維－都是必要的：打開(kāi)生死攸關(guān)的情感、想要的或所害怕的情感以及內(nèi)心中不知道的領(lǐng)域的勇氣－以及自我觀察、辨識(shí)和責(zé)任行動(dòng)的自我功能。心理治療過(guò)程的雙方，病人和治療師，都得在他們特定的角色中把他們?nèi)�部的情感和思維能力投入進(jìn)去，如此治療才能夠帶來(lái)改變，并幫助病人朝著成熟走出必要的一步。 

心理咨詢過(guò)程中的一個(gè)特別問(wèn)題是我們所稱(chēng)的付諸行動(dòng)，特別是充滿暴力攻擊的行為，如公開(kāi)地攻擊性地侵犯治療師或自我破壞性行動(dòng)，如自殺企圖、自傷、過(guò)度飲酒等。嚴(yán)重紊亂的病人在咨詢過(guò)程中面對(duì)他們無(wú)法處理的內(nèi)部和外部情境時(shí)會(huì)出現(xiàn)這種情況。面對(duì)這樣問(wèn)題時(shí)，治療師一方面要有堅(jiān)定的包容、明確的規(guī)則，另一方面 要理解并解釋病人的內(nèi)在沖突情境。在付諸行動(dòng)這個(gè)問(wèn)題上我不想在此深談，因?yàn)樵谖业耐黹g演講中我會(huì)詳細(xì)地闡述它。 在晚間演講中我強(qiáng)調(diào)了付諸行動(dòng)有時(shí)候有助于更深地理解病人無(wú)法用言語(yǔ)形式回憶的潛意識(shí)問(wèn)題，因?yàn)樗鼈兣c嚴(yán)重的創(chuàng)傷記憶有關(guān)，以內(nèi)隱的行為模式儲(chǔ)存起來(lái)。 

我要說(shuō)的最后一點(diǎn)：“修通”這一主題，是心理咨詢過(guò)程中間階段的重要特征，當(dāng)這一過(guò)程－在開(kāi)始階段有些不確定的徘徊后－“找到了它的方向”并集中于如Luborsky所稱(chēng)的“核心沖突的關(guān)系主題”。這些核心沖突或焦點(diǎn)沖突會(huì)一次又一次地出現(xiàn)在病人治療之外的生活，以及與治療師的移情關(guān)系中；盡管實(shí)際的情況和背景會(huì)有所不同，根本的模式還是一樣的。這些沖突會(huì)表現(xiàn)出“愿望或驅(qū)力”的一面，以及“害怕或阻抗”的一面；兩方面都需要在治療的新體驗(yàn)的背景下修通。換言之，病人必須感受到他對(duì)自己和他人的情感、他的渴望、他的害怕、他的抗拒和掙扎。只有這樣的方式他才能確定地獲得被理解和被接受的體驗(yàn)－與他潛意識(shí)的負(fù)性信念和期待相反，而這些是從他童年期的創(chuàng)傷體驗(yàn)中得來(lái)的（Weiss和Sampson，1984）。這種新的體驗(yàn)使得病人敢于放棄他習(xí)慣的安全策略－一開(kāi)始是嘗試性的，然后就越來(lái)越有信心。這種過(guò)程，越來(lái)越深地接觸到自己更深的沖突、掙扎著尋找解決方案、嘗試著體驗(yàn)這樣的方式會(huì)是什么樣的感覺(jué)、找到一種與自己的這部分新的關(guān)系、選擇要接受什么、要拒絕什么、以及如何在對(duì)自己和他人的新體驗(yàn)下生活，是修通的本質(zhì)。經(jīng)驗(yàn)顯示大部分的病人需要治療師的幫助，以把在治療中獲得的內(nèi)省轉(zhuǎn)化成真實(shí)的生活改變。毫不奇怪，這個(gè)過(guò)程需要時(shí)間才能帶來(lái)有深度的結(jié)構(gòu)改變，如果病人不只是有著一些被現(xiàn)實(shí)的沖突所激發(fā)的局限的神經(jīng)癥癥狀，而是被長(zhǎng)期的人格問(wèn)題困擾的話，這是很必要的。在這樣的情況下，除了澄清和解釋潛意識(shí)沖突外，常常還需要有建立結(jié)構(gòu)的干預(yù)，比如建立更為有效的情感耐受力、沖動(dòng)控制、情感辨識(shí)、自體－客體辨識(shí)、預(yù)期和現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)。但這些是以后講座的內(nèi)容了。 

參考文獻(xiàn):

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Thomae, H., Kaechele, H. (1986): Lehrbuch der psychoanalytischen Therapie, Bd. I.
      Berlin / Heidelberg (Springer)

Weiss, J., Sampson, H. (1984): The Psychotherapeutic Process. New York (Guilford)

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